Introduzione all’antropologia medica, ovvero quale posto ha la cultura nel campo della medicina?

Lo scopo del manuale

Il presente manuale ha l’obiettivo di fornire una chiave di accesso al mondo dell’antropologia medica al lettore non iniziato e di mostrare in che modo tale disciplina si rapporti con, sfidi e sostenga le diverse pratiche sanitarie. A dispetto delle premesse, riteniamo, tuttavia, che l’antologia di scritti qui presentata non vada solo intesa come un manuale di teoria, ma come una guida pratica per gli operatori sanitari atta a consentire loro di individuare i fattori e le caratteristiche culturali che possono influire sul loro contesto lavorativo. Il manuale costituisce un documento completo ed esaustivo nei contenuti, la cui lettura può, però, essere accompagnata da quella di prodotti redatti nell’ambito del progetto Healthy Diversity, come il “Manuale degli incidenti critici” – che mette insieme i diversi punti di vista di operatori sanitari provenienti da sei diversi Paesi europei su temi quali la salute, l’interculturalità e l’antropologia medica.

La raccolta degli incidenti critici consiste in un compendio di brevi casi studio che mostrano in che modo le differenze culturali possano scatenare dei conflitti in ambito medico. Si è scelto di classificare tali casi sulla base della principale dimensione culturale trattata ed è emerso che gli operatori culturali sono maggiormente inclini ad imbattersi in questo tipo di situazioni. Tali dimensioni sono legate a questioni umane universali quali il genere, la famiglia, il corpo, la visione del mondo, la concezione della morte, della malattia, del benessere, le relazioni fra il singolo ed il gruppo, solo per nominarne alcune. Tutti questi aspetti prendono il nome di zone sensibili. Non esistono infatti due sistemi culturali in cui tali aspetti siano interpretati alla stessa maniera, tali interpretazioni tendono ad entrare in conflitto, soprattutto nel momento in cui i soggetti coinvolti pensano che il loro sia l’unico punto di vista valido. Per provare il contrario, invitiamo i lettori a intraprendere un viaggio nel tempo e nello spazio. Attraverso una selezione delle dimensioni in oggetto, presenteremo ai lettori la mutevolezza culturale di tali concetti, per poi confrontarla con la visione comunemente adottata nel contesto europeo. A ciascun tema è dedicato un mini-capitolo, volto a sviscerare gli incidenti critici e a incoraggiare il lettore a relativizzare la propria posizione. Al fine di raggiungere i propri scopi, il volume si compone di tre parti. L’introduzione – oltre a fornire delle indicazioni metodologiche – spiega nel dettaglio quale sia la definizione di cultura adottata. La prima parte contiene una rassegna di testi di antropologia medica redatti nei sei Paesi partner: Regno Unito, Francia, Austria, Italia, Ungheria e Danimarca. Sebbene tali testi riflettano la realtà sociale del Paese di provenienza degli autori, essi riescono a trascendere le specificità locali, poiché i punti vista si completano a vicenda. Speriamo che i lettori trovino questo documento non solo istruttivo, ma anche interessante e stimolante.

La cultura della guarigione, la guarigione nelle culture

L’antropologia è la scienza che studia una vaga entità filosofica: la cultura; di contro la medicina si occupa delle evidenze fisiche degli stati di benessere e di malessere delle persone. In che modo due discipline tanto differenti possono entrare in contatto, e quali benefici potrebbero trarne gli esseri umani?

Per rispondere a questo quesito, è prima necessario definire il concetto stesso di cultura. L’antropologia, d’altra parte, non offre definizioni univoche. Probabilmente le definizioni di cultura sono tante quante gli antropologi che operano nel settore. La maggior parte di essi è concorde nell’affermare che la cultura è la lente attraverso la quale gli esseri umani osservano l’universo che li circonda. Sebbene gli individui portino le stesse lenti del gruppo, o dei gruppi, cui fanno riferimento, essi non possono liberarsene. La cultura è il prodotto dello stesso consesso umano del quale essa orienta le scelte. La metafora della ragnatela fornita da Geertz illustra con precisione questo paradosso. Il famoso antropologo americano descrive gli esseri umani come “creature intrappolate in una rete di significati che essi stessi hanno tessuto”. Come i ragni, gli esseri umani riescono a comprendere il loro universo solo osservandolo dal loro punto di vista. Ma la cultura non è solo un prodotto della mente delle persone, essa determina il nostro agire. I comportamenti, che noi esseri umani mutuiamo gli uni dagli altri, sono una delle sue manifestazioni più visibili. Ad alcuni potrebbe sembrare strano il fatto che non esistano forme di comportamento umano immuni dalla cultura. Se gli esseri umani fanno parte del mondo naturale, allora alcuni dei loro comportamenti devono essere necessariamente innati. In effetti, questa è una delle peculiarità della razza umana[1], anche le nostre azioni più naturali – mangiare, bere, procreare, partorire, ammalarsi e morire – sono filtrate da norme culturali che apprendiamo attraverso la socializzazione.

Tale considerazione implica forse che tutti i comportamenti umani abbiano una connotazione culturale? Si tratta di un quesito fondamentale nel campo della medicina, poiché la risposta potrebbe tracciare un confine sottile fra normalità e devianza, patologia e idiosincrasia. Vi sono individui, però, i cui comportamenti non sono determinati dalla socializzazione. La storia di Mowgli è frutto della fantasia, ma vi sono stati dei casi di bambini selvaggi, creature sfortunate che sono cresciute chiuse in una caverna o in aree selvagge lontane dalla compagnia di altri esseri umani, come Gaspar Hauser. Gaspar aveva avuto un’infanzia molto diversa da quella degli altri, ma dopo essere stato trovato ed inserito in una comunità umana ha imparato a parlare e a interagire in maniera empatica con i suoi simili. La cultura è simile al linguaggio: è la capacità innata di apprendere ed interiorizzare norme culturali, che rimane inespressa fino a quando non facciamo nostra una speciale grammatica culturale. Per fare ciò, è necessario affidarsi agli altri.

Esistono delle eccezioni, poiché vi sono degli individui che non rientrano nella sfera di influenza della cultura. I bambini autistici, ad esempio, hanno delle difficoltà nell’apprendimento della lingua della cultura per via della loro incapacità di instaurare dei legami con l’ambiente circostante. Il disagio mentale trasforma i comportamenti, rendendoli culturalmente inaccettabili. Altri individui applicano schemi idiosincratici unici non ascrivibili ad alcun gruppo. Tale eccezioni, tuttavia, confermano la regola. La cultura, infatti, traccia i contorni e definisce ciò che un gruppo considera normale e stabilisce un confine oltre il quale è possibile trovare lo straordinario, il fuori dal comune, l’irregolare, l’anormale. In ultima analisi, è il gruppo che sancisce quali comportamenti o convinzioni siano accettabili o inammissibili, normali o anormali.

È in questo frangente che la cultura assume un’importanza fondamentale per la medicina. Infatti, essa ha la funzione di mantenere o migliorare la condizione di benessere, ed il benessere in tutte le società è il prodotto di una serie di regole collettive. Il concetto odierno di obesità non è che l’ideale di bellezza propugnato ai tempi della Venere di Milo. Ciò che ai nostri occhi è considerato patologico, potrebbe apparire perfettamente normale ad altri. In una società multiculturale, distinguere fra patologia, norme culturali e idiosincrasia costituisce una vera sfida. Per gli operatori sanitari, la posta in gioco è ancor più alta dal momento che la vita e la morte dipendono dalle risposte che essi forniscono.

Il saggio di Anne Fadiman che indaga il caso di un bambino laotiano ospedalizzato negli Stati Uniti per via della sua epilessia, è emblematico, da questo punto di vista. È la storia vera di come una serie di incomprensioni fra la famiglia del bambino e l’équipe medica abbia portato alla morte del piccolo paziente, determinata dall’errata scelta della terapia. Per fortuna, non tutti gli scontri culturali hanno degli esiti tanto drammatici. Nella maggior parte dei casi, questi malintesi terminano con la frustrazione delle aspettative di una delle due parti coinvolte, il personale sanitario o i pazienti. È fondamentale riconoscere che la cooperazione e la fiducia fra le due parti costituiscono la base di un processo di guarigione efficace. Pertanto, essere capaci di riconoscere i meccanismi culturali in gioco, in modo da distinguere fra questi, episodi di devianza, patologie o caratteristiche individuali deve essere al centro delle preoccupazioni degli operatori sanitari. È possibile contrastare la devianza l’impiego di numerosi strumenti, le patologie possono essere curate, ma non è facile far cambiare comportamenti e attese determinate dalla propria aderenza a una tradizione determinata culturale. Nel momento in cui le differenze culturali divengono motivo di tensione, comprendere, tollerare, adattarsi e negoziare sono le uniche azioni capaci di fermare l’escalation.

La capacità di chiamare a raccolta tutti questi strumenti è detta competenza interculturale. La competenza interculturale è importante per gli operatori sanitari, non solo perché potrebbe aiutarli ad evitare inutili tensioni al lavoro, ma anche perché può proteggerli dal rischio di elaborare diagnosi sbagliate o scegliere terapie inadeguate.

Una delle storie contenute nella nostra raccolta ci è stata raccontata da una fisioterapista. La donna ha ricordato di aver curato un’anziana paziente di etnia rom. Al momento della riabilitazione, aveva chiesto al marito della donna di portare delle mutandine e una tuta sportiva perché sarebbe stato impossibile per la paziente fare gli esercizi in camicia da notte. L’uomo le portò, invece, una gonna lunga. La fisioterapista ha avanzato la stessa richiesta, che ha prodotto il medesimo risultato. La donna si è poi rifiutata di lavorare insieme alla paziente. La storia avrebbe potuto continuare, se l’operatrice sanitaria non avesse pensato di consultare la figlia della paziente che le ha spiegato che il padre non avrebbe mai osato toccare la biancheria intima della moglie, e che probabilmente la madre non aveva in casa dei pantaloni. Nella cultura tradizionale rom, tutto ciò che entra in contatto con le parti intime è considerato impuro, specie per gli uomini. Inoltre, le donne rom che adottano uno stile di vita tradizionale non indossano mai dei pantaloni. Grazie all’intervento della figlia, però, le parti sono ben presto pervenute a una soluzione ed è stato possibile procedere con la terapia.

Questo racconto mostra come la conoscenza di alcuni riferimenti culturali possa rendere più semplice il lavoro dei professionisti. Allo stesso tempo, è doveroso ricordare che la cultura non è una scatola chiusa, dentro la quale si è costretti a trascorrere tutta la propria vita. È più simile, piuttosto, a uno zaino che gli esseri umani portano sempre sulle proprie spalle, pieno di oggetti sempre nuovi, che di tanto in tanto vanno perduti lungo il cammino. Possiamo anche immaginarla come una cornice con misure fisse, capace però di allargarsi o rimpicciolirsi nel corso della vita. Per questa ragione, è preferibile parlare di cornice culturale di riferimento, anziché di cultura.

Una cornice culturale di riferimento non costituisce un sistema chiuso senza via d’uscita. Non è omogenea e permette ad elementi contraddittori di coesistere, aiutandoci a comprendere il mondo. Ciò che impediva alla fisioterapista di comprendere la sua paziente rom erano i suoi punti di riferimento culturali, secondo i quali è del tutto normale per una donna indossare dei pantaloni, e per il marito toccare la biancheria intima della moglie. La storia non parla di un sistema culturale che si scontra con l’anormalità, ma di un conflitto fra due diversi concetti di normalità. Sostituire la parola cultura con l’espressione cornice culturale di riferimento ci aiuta a sfuggire alla morsa della monocultura.

Un’altra delle storie contenute nella nostra raccolta degli incidenti critici pone in evidenza tale pericolo. Un’infermiera austriaca si trova di fronte al comportamento scioccante di un paziente che ritiene provenga dall’Europa dell’Est. Nel momento in cui al paziente viene detto di fornire un campione delle sue urine, questi tenta di urinare di fronte alla donna. L’unico modo in cui l’infermiera riesce a spiegarsi tale comportamento è affidarsi a una supposta matrice culturale del gesto. Per lei la stranezza del comportamento del paziente è da attribuire al fatto che sia ungherese. Servirsi in questo modo di riferimenti culturali non aiuta affatto a comprendere l’altro, ma a mascherare i pregiudizi e ad alimentare gli stereotipi. Essenzializzare l’influsso della cultura è pericoloso tanto quanto ignorarlo.

Gli operatori sanitari si trovano davvero fra l’incudine e il martello. Qual è l’atteggiamento più adatto da adottare in una situazione tanto complicata? Pensiamo che il primo passo sia comprendere sé stessi. Comprendere la relatività del proprio sistema culturale di riferimento è necessario al fine di accettare le differenze. Il tentativo di ricostruire la cornice culturale di riferimento delle persone che ci stanno intorno richiede pazienza e la capacità di relativizzare la nostra posizione. Chiamare a raccolta conoscenze etnografiche è utile, tanto quanto porre delle domande o ricorrere a un mediatore culturale. Tuttavia, non bisogna dimenticare l’importanza di capacità quali l’empatia, l’attenzione, l’osservazione e l’abilità di entrare in contatto con altri.

A pensarci bene, tali competenze non sono utili unicamente per curare pazienti appartenenti a culture diverse. Conoscere il Paese di origine del paziente e scoprire possibili motivi di tensione attribuibili ad atteggiamenti e aspettative divergenti, nonché al senso di una minaccia alla propria identità (solo per menzionare alcuni dei possibili motivi di conflitto) faciliterebbe, con ogni probabilità, il lavoro di ogni operatore sanitario. In questo caso, l’accento non andrebbe, dunque, posto esclusivamente su un’assistenza infermieristica culturalmente connotata, ma piuttosto su delle cure personalizzate. Rimettere l’essere umano al centro del sistema sanitario richiede ulteriori provvedimenti, fra cui una relativizzazione del discorso scientifico dominante. Relativizzare non significa screditare, ma il contrario. Serve a comprendere i vantaggi di tale sistema sugli altri, ove questi abbiano delle basi scientifiche, consentendo loro di dialogare allo scopo di ottenere dei risultati migliori.

Rimettere l’essere umano al centro delle cure, richiede, inoltre un autentico impegno sociale da parte dei professionisti che operano nel campo della sanità. Il concetto di cultura non deve rendere ciechi gli operatori di fronte alle disuguaglianze sociali. Quello da noi propugnato, promuove tutte le diversità, non solo le principali variazioni etniche o religiose. Ancora una volta, sostituire all’idea di cultura quella di sistema di riferimento può tutelarci, consentendoci di tenere conto di tutti i fattori e delle condizioni che determinano la posizione e lo status sociale di un individuo. Nel momento in cui tali fattori costituiscano una minaccia o aggravino le disuguaglianze, un personale sanitario culturalmente preparato dovrebbe essere pronto ad opporvisi.

[1] La connotazione e l’uso del termine razza variano in base alla lingua e al contesto socio-culturale di riferimento. In italiano, ad esempio, ha una connotazione principalmente biologica e nel linguaggio comune ha un’accezione per lo più polemica o spregiativa (Dizionario della lingua italiana Sabatini Coletti, http://dizionari.corriere.it/dizionario_italiano/R/razza_1.shtml). Al di là delle caratteristiche fisiche e biologiche, in inglese, ad esempio, il termine race si riferisce anche a gruppi di individui uniti da storia, lingua e tratti culturali comuni (Cambridge Dictionary http://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/race), pertanto, il suo utilizzo è meno controverso rispetto all’italiano. Dal momento che la dimensione socio-culturale è cruciale nell’ambito del nostro progetto, nelle traduzioni delle varie risorse formative in italiano abbiamo perciò deciso di sostituire il temine razza con etnia/appartenenza etnica, lasciando razza solo quando, in base al contesto della frase, l’abbiamo ritenuto opportuno (NDT).

Esempi di antropologia medica

Le considerazioni qui riportate non sono solo nostre. Le questioni sollevate nell’introduzione sono le stesse indagate dall’antropologia medica. L’antologia presenta degli studi scientifici. Nei sei Paesi partner di Healthy Diversity, è stata condotta un’analisi degli studi nel campo dell’antropologia medica prodotti negli ultimi dieci anni, con l’obiettivo di individuare dei casi studio che indagassero degli elementi etnici. Pertanto sono stati esclusi i lavori puramente teorici. La maggior parte dei saggi, dei volumi e degli articoli consultati avevano i seguenti fini:

  • comprendere e trovare una spiegazione alle cause strutturali delle disuguaglianze in ambito medico;
  • comprendere in che modo le differenti identità culturali e, in particolar modo, la combinazione di tratti poco apprezzati possa contribuire all’emergere delle disuguaglianze;
  • comprendere in che modo le differenze culturali e sociali influiscano sull’esperienza della malattia;
  • comprendere le differenze e le interazioni fra diversi sistemi medici;
  • comprendere le difficoltà degli operatori sanitari nelle società multiculturali che devono rispondere a richieste contraddittorie.

I capitoli della parte II sono strutturati intorno ai seguenti temi. Nella prima sezione: Disuguaglianze e sistema sanitario: ostacoli nell’accesso alle cure troviamo un testo ungherese e uno austriaco. L’Ungheria non è un Paese di immigrazione. La minoranza etnica più numerosa è costituita dalla comunità rom. Le differenze di trattamento – fra gli ungheresi rom e non – hanno destato per decenni la preoccupazione degli operatori sanitari che hanno tentato di fornire numerose spiegazioni. L’articolo qui presentato tenta di rispondere a un quesito generico attraverso l’analisi di una malattia in particolare (l’arteriosclerosi). Non sorprende che l’articolo austriaco sia dedicato alla minoranza più nutrita del Paese e prenda in esame la situazione sanitaria dei migranti.

La sezione Salute e intersezionalità, affronta il tema dell’intersezionalità attraverso tre diversi punti di vista. L’articolo inglese mette assieme considerazioni relative all’appartenenza etnica, al genere e all’orientamento sessuale. Il caso studio danese osserva la combinazione fra lo status di migrante e l’età avanzata. Quello italiano esamina le condizioni di salute delle madri migranti, mostrando in che modo l’associarsi di fattori quali le migrazioni, il genere e la maternità accentuino la vulnerabilità.

La sezione Variazioni sociali e culturali legate a stati di benessere e malattia affronta il tema delle variazioni culturali nei concetti di dolore e malattia. La malattia di Chagas non è una patologia endemica in Italia, ma ne sono affetti migranti provenienti dall’America Latina. Oltre ad essere ritenuta una malattia “etnicamente” connotata, essa è un simbolo di povertà. Tali percezioni influenzano il modo delle persone di vivere la malattia. Il saggio di Kohnen sulla percezione del dolore sostiene la tesi che le manifestazioni somatiche siano, in una certa misura, culturalmente connotate. L’articolo conclude che l’esperienza del dolore dipende, fra gli altri, dalle modalità interiorizzate per esprimerlo.

L’espressione Pluralismo medico si riferisce a contesti in cui diversi tradizioni mediche coesistono all’interno di un’unica cornice culturale. In tali frangenti, gli individui compiono delle scelte strategiche e coniugano le possibilità di trattamento a loro disposizione. Lo studio ungherese presenta il caso di una clinica cinese frequentata dai cittadini del Paese. Il testo francese prende in esame il contesto in cui vengono somministrate le terapie antiretrovirali in Africa, per scoprire per quale ragione esse siano più efficaci in Occidente. L’articolo illustra degli interessanti esempi che mostrano in che modo diverse tradizioni mediche possano coesistere nel continente. Il terzo articolo illustra l’uso della medicina occidentale in Africa al fine di combattere l’infezione da HIV, attraverso un caso studio condotto in Mozambico.

L’ultima sezione è dedicata, invece, agli Operatori sanitari a confronto con le differenze culturali, per analizzare da vicino il loro punto di vista. I professionisti danesi e britannici sembrano lottare sia contro la percezione delle differenze sia contro il timore di apparire insensibili o incompetenti di fronte all’alterità culturale.

Infine, l’ultima parte dell’antologia è costituita da tre brevi saggi sulle zone sensibili emerse come preminenti dai racconti di situazioni di conflitto legate al settore sanitario. Gli aspetti esplorati sono:

  • genere;
  • corpo;
  • l’esperienza della morte.