Rövid bevezető az orvosi antropológiába, avagy: miért számít a kultúra az orvoslásban

A kézikönyv célja, hogy bevezesse az olvasót az orvosi antropológiába és bemutassa, hogyan kapcsolódik ez a tudomány a különböző terápiás gyakorlatokhoz. E cél ellenére a könyv nem egy általános orvos antropológiai bevezető,  hanem sokkal inkább egy kézikönyv olyan egészségügyi szakemberek számára, akik a munkájuk során sokfajta kulturális tényezővel találkoznak.

A könyv a Health Diversity projekt egy másik könyvéhez is kapcsolódik – A Kritikus Incidensek Kézikönyvéhez – amely hat európai ország egészségügyi dolgozóinak nézőpontjait mutatja be az interkulturalitás és az orvosi antropológia szemszögéből.

Jelen könyv azonban annak ismerete nélkül is olvasható. A Kritikus incidensek kézikönyve olyan mini esettanulmányok gyűjteménye, amelyek rávilágítanak arra, hogy a kulturális különbségek az orvoslásban konfliktusokhoz vezethetnek. Ezeket az eseteket a legfontosabb kulturális dimenziók mentén különítettük el, és azt találtuk, hogy az egészségügyi szakemberek néhány dimenzióval nagyobb valószínűséggel találkoznak, mint másokkal.

Ezen ismétlődő dimenziók közé tartoznak olyan univerzális emberi témák, mint a társadalmi nem, a család, a test, továbbá az élet, a halál, a betegség és az egészség fogalma, az egyén csoporthoz való viszonya – hogy csak néhányat említsünk. Ezeket a dimenziókat “érzékeny zónáknak” nevezzük. A probléma ezekkel az univerzális fogalmakkal az, hogy nincs két kultúra, amely egyformán értelmezné őket, így a különböző értelmezések találkozása gyakran konfliktusokhoz vezet, mivel az emberek rendszerint a saját értelmezésüket tartják az egyedüli érvényesnek. Hogy bebizonyítsuk az ellenkezőjét, az olvasót egy utazásra hívjuk térben és időben. Kiválasztunk néhányat a szóban forgó dimenziók közül, majd látogatást teszünk a világ különböző régióiban és visszatekintünk a saját európai örökségünkre. Ezek a rövid, tematikus fejezetek mélyebb betekintést nyújtanak a kritikus esetekbe és arra bátorítják az olvasót, hogy megkérdőjelezze a saját pozíciójának egyetemlegességét.

A könyv három részből áll. A bevezető – a használatra vonatkozó utasítások mellett – elmagyarázza, mi az a kúltúra-fogalom, amivel dolgozunk. Az első rész részletes ismeretést ad olyan orvosantropológiai szövegekről, amelyek az utóbb évtizedben a hat partnerországban – az Egyesült Királyságban, Franciaországban, Ausztriában, Olaszországban, Dániában és Magyarországon – születtek. Bár a szövegek sükségszerint annak az országnak a társadalmi valóságát tükrözik, amelyből a szerző származik, túllépnek a lokális témákon és izgalmasan reagálnak egymásra. Reméljük, az olvasó nem csupán tanulságosnak, de érdekes olvasmánynak is tartja majd ezt a részt. A harmadik rész néhány univerzális érzákeny zónára fókuszál, és elgondolkodtat azáltal, hogy megmutatja ezek kultúrák-közötti változatosságát.

Kultúra a gyógyításban, gyógyítás a kultúrában

Az antropológia filozófiailag homályos fogalom: kultúra, míg az orvostudomány az emberi jóléthez kapcsolódik. Hogyan kapcsolódhat össze két ennyire különböző tudomány olyan módon, hogy az az emberiség javára váljon?

A kérdés megválaszolásához meg kell határoznunk, mi is a kultúra. Az antropológia azonban nem ad erre egy egységes választ; nem túlzás azt állítani, hogy annyi definíció létezik, ahány antropológus tanulmányozza a témát. A legtöbb antropológus egyetért abban, hogy a kultúra többé-kevésbé olyan, mint egy szemüveglencse, amelyen keresztül az emberek az őket körülvevő világot szemlélik. Míg az emberek ezt a lencsét nagyrészt készen kapják a referenciacsoportjuktól (vagy csoportjaiktól), a lencse maga nem előzi meg az embert. A lencse annak a csoportnak a közös terméke, amelyet az eligazodásban segít.  Ezt a paradoxont jól kifejezi Greetz web metaforája. A híres amerikai antropológus az embereket egy olyan lényhez hasonlítja, amely “a jelentések maga szőtte hálójában függ”. A pókhoz hasonlóan az ember is csak a saját nézőpontjából értelmezi az univerzumot.

A kultúra viszont nem csak az emberek fejében van, hanem a cselekedeteikben is megnyilvánul. Olyan viselkedési formákban, amelyeket mi emberek egymástól tanulunk. Ellentmondásosnak tűnhet az az állítás, hogy nincs olyan emberi viselkedésforma, amely nem tanult. Ha az emberek a természetes világ részei (és nyilvánvalóan azok), akkor legalább néhány viselkedésformának veleszületettnek kell lennie. Valójában éppen ez az emberi faj sajátossága: még a legtermészetesebb cselekedeteinket is – mint amilyen az evés, ivás, szaporodás, szülés, megbetegedés és halál – olyan kulturális normák teszik egyedivé, amelyet a szocializáció során sajátítunk el.

Azt jelentené mindez, hogy az egyéni viselkedés minden formája a kultúrán alapul? Ez nagyon fontos kérdés az orvostudományban, mert az erre adott válasz húzza meg a határt a normalitás, a deviancia, a patológia és az idioszinkrácia (egyéni sajátosságok) között. Maugli története mese, de a valóságban léteznek dokumentált esetek olyan gyerekekről, akik egy barlangban vagy a vadonban nőttek fel, minden emberi kapcsolattól megfosztva. Egyik ilyen személy Gaspar Hauser. Neki és a hozzá hasonlóknak nem volt lehetőségük a kulturális modellek követésére, így az ő esetükben szocializációról nem beszélhetünk. Gaspar soha nem vált olyan emberré, mint mások, de miután megtalálták és emberek közé vitték, megtanult beszélni és érintkezni a társaival. A kultúra a nyelvhez hasonló. A normákat veleszületett képességeinknek köszönhetően sajátítjuk el, de amíg nem tanuljuk meg az adott kulturális grammatikát, addig nem tudjuk hasznosítani ezt a tudást. Azt pedig másoktól tanuljuk.

Más példa is létezik arra, amikor egy egyén eltávolodik a kultúrától. Az autista gyerekek nehezen tudnak a környezetükhöz kapcsolódni, ezért számukra nehezebb a kulturális normák elsajátítása. A mentális betegségek olyan módon változtatják meg a viselkedést, hogy az kulturálisan elfogadhatatlanná válik. A preferenciák egyéni kombinációja olyan idioszinkratikus mintákat hoz létre, amelyek kivételesek maradnak, ugyanis nem jellemzőek egyik csoportra sem. Ezek a kivételek azonban csak megerősítik a normát. A kultúra valójában egy adott csoportra jellemző normalitás határait rajzolja meg. Bármit, ami azon kívül esik, a kultúra tagjai rendkívülinek, szokatlannak, rendellenesnek, abnormálisnak bélyegeznek. Legvégső esetben a csoport hozza meg a döntést arról, hogy egy adott viselkedésminta vagy hiedelem elfogadható vagy elfogadhatatlan, normális vagy abnormális.

Itt válik a kultúra nagyon fontossá az egészségügy számára. Mert az egészségügyi rendszer hivatása fenntartani és elősegíteni a jóllétet, ezt pedig minden társadalom a csoportnormák szerint értelmezi. Amit mi ma elhízásként értelmezünk, az a Milói Vénusz idejében az idealizált szépség volt. Ami nekem kórosnak tűnik, az másoknak normális lehet. Egy multikulturális társadalomban állandó kihívást jelent a patológia, a kulturális normák és az idioszinkrácia közötti különbségtétel. Az egészségügyi szakemberek számára ez a dilemma további kockázatot jelent: szó szerint élet és halál múlhat a jó válaszon.

Anne Fadiman könyve egy laoszi kisgyerekről, akit az Egyesült Államokban kezeltek epilepszia miatt, jó példája annak, mekkora jelentősége van a kultúrának az egészségügyben. Az igaz történeten alapuló könyv leírja, milyen kulturális félreértések adódtak a család és az egészségügyi szakemberek között, amelyek aztán nem megfelelő kezelési módokhoz, ezek pedig a gyerek végleges eszméletlen állapotához vezettek. Szerencsére nem minden kulturális összecsapásnak van ilyen drámai végkimenetele. Leggyakrabban a következmény az, hogy a páciens vagy az orvosi személyzet (vagy mindkettő) nagyon mérges és frusztrált lesz. Azonban fontos felismerni, hogy a két fél közötti együttműködés és bizalom mindig a hatékony gyógyítás alapfeltétele.

Ezért az orvosoknak képesnek kell lenniük felismerni a kulturális mintákat és elkülöníteni azokat a devianciától, a patológiától vagy az egyéni tulajdonságoktól. A deviancia ellen különböző eszközökkel fel lehet lépni, a patológiát lehet kezelni, de a kulturális normákon alapuló viselkedésmintákon és elvárásokon nehéz változtatni.

Amikor a kulturális különbségek feszültséget teremtenek, az eszkaláció megelőzésének legjobb módja a megértés, a tolerancia, az alkalmazkodás vagy a párbeszéd. Ezeknek a potenciális képességeknek a mobilizálását hívjuk interkulturális kompetenciának. Az interkulturális kompetencia nem csak a felesleges feszültségek megelőzésében segít az egészségügyi szakembereknek, hanem abban is, hogy elkerülhessék a téves diagnózis felállítását és a hatástalan beavatkozásokat.

Az eset-gyűjteményünkben szereplő egyik történet egy gyógytornásztól származik, akinek volt egy idős roma páciense. Mikor eljött a rehabilitáció ideje, az esegazda megkérte a páciens férjét, hogy vigyen a feleségének bugyit és nadrágot, mert ha hálóingben van, nem tudják elvégezni a gyógytornás kezelést. A férfi egy hosszú szoknyát vitt be. Ismét elhangzott ugyanaz a kérés, az eredmény pedig ismét ugyanaz lett. A gyógytornász időközben nem végezte a kezelést. A történet folytatódhatott volna ugyanígy, ha a szakembernek nem jutott volna eszébe a páciens lányával beszélni, aki elmondta, hogy az apja soha nem nyúlna a felesége alsóneműjéhez, az anyjának pedig valószínűleg nincs is otthon nadrágja. A hagyományos roma kultúrában minden, ami a test alsó részéhez tartozik, szennyezettnek minősül, különösen egy férfi számára, ha az adott tárgy a női test alsó részével áll kapcsolatban. Ráadásul a hagyományokhoz kötődő roma nők egyszerűen nem hordanak nadrágot. A lány segítségével gyorsan sikerült megoldást találni a problémára és el lehetett kezdeni a kezelést.

Ez egy példa arra, hogy a kulturális ismeretek hogyan segíthetik a szakmai munkát. Ugyanakkor fontos észben tartani, hogy kultúra nem egy zárt doboz, amibe beleszületünk és életünk végéig benne is maradunk. Inkább olyan, mint egy hátizsák, amelyet magunkkal hordunk, és amelybe mindig pakolunk új dolgokat, másokat viszont elveszítünk belőle. Úgy is el lehet képzelni a kultúrát, mint egyfajta keretet: mint minden keret, ez is egy fix időpontban állandó, de az élet során tágulhat és zsugorodhat. Ezért egy bizonyos személlyel kapcsolatban szerencsésebb a kulturális referenciakeret fogalmának a használata az egy-dimenziós látszatot keltő „kultúra” helyett.

A referenciakeret nem egy zárt rendszer, amelyből nincs kiút. Nem homogén, tartalmazhat ellentmondásokat. A referenciakeret – éppúgy, mint a  szemüveglencse  – segít nekünk megérteni a világot. A gyógytornász azért nem érti a roma páciensét, mert az ő referenciakeretében a normális az, ha a nők nadrágot hordanak, és a férfiak hozzáérhetnek a nők alsóneműjéhez. A történetben nem egy kulturális rendszer és a normalitás ütközéséről van szó, hanem két eltérő normalitás közti konfliktusról. A “kultúra” szó “referenciakeret” szóval való helyettesítése elejét veszi annak, hogy csupán a kultúrával magyarázzunk valamit.

Erre a veszélyre rávilágít a gyűjteményünk egy másik története. Ausztriában egy nővér egy általa kelet-európainak gondolt páciens megdöbbentő viselkedésével szembesül. Amikor a betegtől vizeletmintát kérnek, ő az ápolónő előtt próbál vizelni. A nővér ezt csak a kultúrával képes magyarázni. Számára a páciens furcsa viselkedése abból adódik, hogy magyar. A kultúra fogalmának ilyetén használata nem segíti a másik megértését, a kultúra ebben az esetben az előítéletek és sztereotípiák kódjává válhat. Ez ugyanolyan káros, mint a kulturális vakság.

A szakember valójában nincs könnyű helyzetben. Mi a helyes hozzáállás egy ilyen bonyolult szituációban? Nos, úgy gondoljuk, hogy az első lépés a másik megértése felé önmagunk megértése. Annak elfogadása, hogy saját referenciakeretünk éppen olyan esetleges, mint bárki másé, az első lépés a különbözőség elfogadása felé. A másik ember referenciakeretének rekonstruálása türelmet és relativizációs készséget igényel. Az etnográfiai tudás mobilizálása hasznos lehet, csakúgy, mint a kérdések

feltétele vagy egy kulturális mediátor segítségeül hívása. De ugyanúgy fontos az empátia, a figyelmesség, a megfigyelés és a másokhoz való kapcsolódás készsége.

Ha közelebbről is megnézzük ezeket a készségeket, rájövünk, hogy nem csak az egzotikus kulturális háttérrel rendelkező páciensek kezelésében segítenek. Ha megértjük, miért beszél a páciens úgy, ahogy, ha megpróbáljuk megtalálni a kommunikációs akadályok okait, mint amilyenek az eltérő attitűdök, elvárások, identitásfenyegetések (hogy csak néhányat említsünk a látszólag érthetetlen konfliktusok lehetséges okai közül), akkor nagy valószínűséggel megkönnyítjük a betegekkel való munkát általában is. Ebben a megközelítésben nem a kultúraközpontú ápoláson, hanem sokkal inkább az emberköszpontú gyógyításon van a hangsúly. Az egyén valóságos középpontba helyezéséhez további lépések szükségesek, beleértve az biomedikális rendszer „igazság diskurzusainak „ relativizálását. A relativizálás nem a biomedicína érvénytelenítést jelenti, épp ellenkezőleg. Lehetővé teszi, hogy felismerjük az előnyeit más egészségügyi rendszerekhez képest és beszédbe elegyedjünk más rendszerekkel.

Az emberközpontú gyógyítás valódi társadalmi elkötelezettséget igényel az egészségügyben dolgozó valamennyi szakember részéről. A kultúra fogalma nem vonhatja el az orvosi személyzet figyelmét a társadalmi különbségekről. A kultúra fogalma magába foglal minden különbözőséget, nem csak azokat az etnikai és vallási különbségeket, amelyeket sokan alapértelmezettnek vesznek. Ha kultúra helyett referenciakeretben gondolkodunk, az hasznos lehet, mert lehetővé teszi, hogy minden olyan tényezőt és körülményt figyelembe vegyünk, amely meghatározza a személy helyzetét, beleértve annak társadalmi státuszát is. Ahol ezek a tényezők elmélyítik az egyenlőtlenségeket az egészségügyben, ott az interkulturális tudással rendelkező orvosi személyzetnek fel kell lépnie a jelenség ellen.

Szemelvények az orvosi antropológiából

A fenti állítások nem csak a sajátjaink. A jelen bevezetőben tárgyalt témák az orvosi antropológia hatáskörébe tartoznak. Az olvasó erről empirikus bizonyítékot is kaphat. A Healthy Diversity projekt hat partnerországában összegyűjtöttük az orvosi legutóbbi 10 évének antropológia eredményeit. Etnográfiai alapú esettanulmányokat kerestünk, ezért a pusztán elméleti munkákat vagy kézikönyveket kizártuk. Megállapítottuk, hogy a legtöbb tanulmány, könyv vagy cikk, amelyet találtunk a témában, az alábbi kategóriák egyikébe vagy akár többe sorolható be:

  • az egészségügyben tapasztalható egyenlőtlenségek strukturális okainak megértése és magyarázata
  • annak megértése, hogy a különböző identitások, különösen az alulértékelt identitásjegyek kombinációja hogyan fokozza az egészségügyben tapasztalható egyenlőtlenségeket
  • az egészség- és betegségtudat kulturális és társadalmi variációinak megértése
  • az egyes egészségügyi rendszerek és azok interakciói közötti különbségek megértése
  • a multikulturális társadalmakban dolgozó egészségügyi szakemberek (akik úgy érzik, hogy egymásnak ellentmondó követelményeknek kell megfelelniük) nehézségeinek megértése

Az I. rész fejezetei ezt a sorrendet követik. Az egészségügyben tapasztalható egyenlőtlenségekről szóló részben egy magyar és egy osztrák szöveg olvasható. Magyarország nem bevándorló ország. Legnagyobb kisebbsége a roma közösség. A romák és nem romák közötti egészségügyi különbségek évtizedek óta aggasztják az egészségügyi szakembereket és számos magyarázat született már a témában. Az itt bemutatott cikk egy bizonyos betegség (arterioszklerózis) vizsgálatával egy általános kérdésre ad választ. Nem meglepő, hogy az osztrák cikk Ausztria legfontosabb kisebbségével kapcsolatos, konkrétan a bevándorlók egészségügyi helyzetét vizsgálja.

Az “Egészség és interszekcionalitás” című fejezet három cikke három különböző módon vizsgálja az interszekcionalitást. A brit példa együttesen veszi figyelembe a faji, nemi és szexuális preferenciákat. A dán esettanulmány a migráns státusz és az idős életkor kombinációját vizsgálja. Az olasz cikk a migráns anyák egészségügyi helyzetét vizsgálja, rámutatva arra, hogy a migráció, a nem és az anyaság tényezője együttesen mennyire sebezhetővé teszi az érintetteket.

A “Kulturális és társadalmi variációk az egészség- és betegségtudatban” című fejezet a betegség és a fájdalom megtapasztalásában tapasztalható kulturális variációkkal foglalkozik. A Chagas betegség Olaszországban nem egy népbetegség, mégis gyakran fordul elő latin-amerikai bevándorlók körében. Látszatra “etnikai” betegség, de a szegénységhez is nagyban köthető. Ezek e jellemzők befolyásolják azt, hogy hogyan élik meg az emberek a betegséget. Kohnen tanulmánya a fájdalomérzetről megerősíti, hogy a szomatikus észlelések valamilyen mértékben a kultúrához köthetők. A cikk arra a következtetésre jut, hogy a fájdalom megtapasztalása – többek között – tanult mintákon alapul.

Az “orvosi pluralizmus” kifejezés olyan helyzetekre utal, amikor egy kulturális rendszeren belül több egészségügyi rendszer létezik egymás mellett. Itt a páciensek választanak az elérhető kezelések közül, nem ritkán különböző módokon kombinálják is ezeket. A magyar példában egy budapesti kínai klinika szerepel, amit magyarok is látogatnak. A francia rész egy afrikai példán kersztül arra a kérdésre keresi a választ, hogy az antiretrovirális terápia miért hatásosabb az északi-, mint a déli országokban. A cikk érdekes példákat hoz az afrikai gyógymódok kombinációjára. A harmadik cikk szintén az északi országok egészségügyi beavatkozásaira hoz példát a HIV/AIDS megelőzésének területén, egy Mozambikból hozott esettanulmány segítségével.

Az utolsó, “Egészségügyi szakemberek a kulturális különbségekkel szemben” című fejezet középpontjában az egészségügyi dolgozók nézőpontja áll. A dán és a brit szakembereknek ugyanúgy kihívást jelent a különbözőségek megtapasztalása, mint az a félelmük, hogy érzéketlenné és inkompetenssé válnak, amikor másfajta kultúrával találkoznak.

rész. Érzékeny zónák

Ez a rész három rövid fejezetből áll. Mindegyik konkrét példákat hoz azokra az érzékeny zónákra, amelyek a csapatunk szerint az egészségügyben előforduló interkulturális konfliktusokban a leggyakoribbak. Ezek a kultúra-közi témák a következők:

  • Társadalmi nem
  • Test
  • Halál és élet vége