Rencontres interculturelles dans des hôpitaux danois – expérience vécue de diversité (DK)

Par Margit Helle Thomsen

Référence bibliographique : Nielsen Ben Farid Røjgård, « Patienter med minoritetsetnisk baggrund i det danske sundhedsvæsen – En fænomenologisk undersøgelse af sygeplejerskers oplevelse af mødet med minoritetsetniske patienter på en dansk hospitalsafdeling » (« Les patients issus de minorités dans le système de santé danois – étude phénoménologique de l’expérience des infirmiers danois rencontrant des patients appartenant à des ethnies minoritaires dans un service hospitalier danois »), mémoire universitaire, 2007, p. 93. 

Introduction

Cette étude a été menée en collaboration clinique avec les infirmiers d’un hôpital danois de la région capitale. Son objectif était d’analyser la communication des infirmiers avec les patients d’origine ethnique autre que danoise. Suivant une approche phénoménologique, l’étude a permis de distinguer trois phénomènes d’une importance particulière pour la façon dont les infirmiers perçoivent les patients issus d’une minorité ethnique et les rapports qu’ils entretiennent avec eux : le cadre précis de la communication ; les différentes attitudes face à la maladie ; les différents comportements culturels et sociaux. À partir de ces trois phénomènes, l’étude s’est intéressée aux difficultés associées au recours à un interprète ainsi qu’à l’emploi de l’expression « souffrance ethnique ». Ce concept reflétait la perception, courante parmi les infirmiers, selon laquelle les patients issus de minorités ethniques exagéreraient leur douleur. Enfin, l’analyse phénoménologique a fait ressortir l’influence d’éléments tels que l’alimentation ou l’implication de la famille et des amis dans les processus de soin.

Visée et objectifs

L’étude avait pour visée générale de découvrir et d’analyser les rencontres interculturelles entre infirmiers danois travaillant dans des hôpitaux danois et patients de plus en plus nombreux, ainsi que leurs familles, ayant des origines culturelles autres que danoises. L’objectif était donc de déterminer les nouveaux besoins de compétences et de services suscités par cette rencontre interculturelle entre professionnels de la santé et groupes de patients nouveaux pour le système de santé danois. Quelles nouvelles qualifications les infirmiers devraient-ils acquérir pour maintenir la qualité des services et des soins dont bénéficient de façon générale patients et familles d’origine danoise ? Quelles sont les situations particulières qui demandent de nouvelles compétences, différentes, pour tenir compte de la diversité ethnico-culturelle existant parmi les patients, leurs proches et leur famille ?

Dans ces objectifs, l’étude s’est intéressée à l’expérience des infirmiers à partir du postulat que l’expérience vécue serait la force motrice la plus à même de permettre aux infirmiers d’adapter leur pratique aux besoins divers des patients, à leur bien-être et à leur guérison.

Une approche professionnelle autant que personnelle

Suivant cette approche, l’étude a été avant tout et surtout centrée sur la conscience professionnelle des infirmiers. Cependant, elle a également révélé l’importance de l’expérience personnelle et subjective. Les questions auxquelles l’étude s’est attachée à répondre sont les suivantes :

  • De quels phénomènes et de quelles difficultés les infirmiers font-ils l’expérience en contact interculturel ?
  • Comment ces phénomènes influencent-ils la qualité des soins offerts aux patients concernés ?
  • Comment les infirmiers réagissent-ils à la différence, par rapport au contact avec des patients danois ?
  • Quel est l’impact des rencontres interculturelles sur le professionnalisme des infirmiers ?

Sources de données – une étude de terrain

Pour atteindre ces objectifs, le chercheur a choisi une approche qualitative appuyée par des recherches théoriques. L’étude reposait donc sur une recherche qualitative par entretiens, appuyée par l’observation des infirmières de l’étude, dont toutes travaillaient dans un service hospitalier et avaient au moins cinq ans d’expérience. Le chercheur a eu recours à des entretiens ouverts, semi-structurés, afin de s’assurer que les informateurs avaient la possibilité de parler librement et spontanément depuis leur point de vue personnel, en suivant leur propre façon de penser, leurs propres associations et modèles d’expérience. Tous les entretiens ont été transcrits, classés par thème et codifiés.

Les entretiens de la recherche qualitative ont été combinés avec l’observation participante de situations du quotidien professionnel des infirmiers dans un service hospitalier danois. participant aux entretiens. Grâce à cette méthode d’observation, le chercheur a élargi et amélioré l’aperçu et la compréhension du contexte quotidien évoqué en entretien par les infirmiers. L’observation était par ailleurs la méthode adéquate pour l’examen des interactions aussi bien verbales que non verbales et physiques entre les infirmiers et les patients issus de minorités ethniques ainsi que leur famille.

L’étude a été menée dans la région capitale, car celle-ci présentait une proportion particulièrement élevée de citoyens appartenant à une minorité ethnique, ainsi que l’était donc la probabilité que les infirmiers se trouvent quotidiennement en situation de contact interculturel.

Terminologie, concepts et approche théorico-méthodique

Conformément avec la tradition de recherche phénoménologique, l’approche scientifique théorique dans son ensemble avait pour ambition de saisir et de décrire l’expérience vécue par les informants. Le chercheur s’est donc principalement appuyé sur la description phénoménologique qui remonte au philosophe allemand Edmund Husserl.

De plus, le chercheur se reposait sur des considérations que l’on doit à la Norvégienne Kari Martinsen, philosophe – et infirmière de formation. Dans ses recherches, elle avançait que les bonnes pratiques de soins professionnels devaient réunir des aspects relationnel, pratique et morale.

En outre, le chercheur a pris en compte des considérations théoriques émises par l’anthropologue danois Bodil Selmer afin de discuter des attitudes culturelles présidant à la compréhension institutionnelle du soin professionnel dans le système de soins professionnel danois.

Concepts employés pour décrire les patients d’autre origine ethnique

Le chercheur s’est intéressé au concept même d’appartenance ou d’origine ethnique minoritaire. Se référant à l’anthropologue danoise Kirsten Hastrup, il affirme que le concept d’ethnicité ne fait son apparition qu’au moment où, il devient important, politiquement et socialement, dans une société donnée, de marquer une distinction claire entre population majoritaire et groupes minoritaires. Le concept d’ethnicité est ainsi considéré comme concept relationnel et situation, plutôt que comme concept se référant à certaines caractéristiques d’un individu. On établit que les citoyens d’origine ethnique différente sont différents de ceux d’origine danoise et confère de l’importance et de la signification à la différence au seul motif de la distinction. Les patients appartenant à une minorité ethnique ont ainsi été vue, de façon involontaire, comme autres, différents...

Résultats principaux

Les infirmiers ont distingué trois éléments le plus souvent considérés comme caractéristiques d’une rencontre interculturelle avec des patients issus de minorités ethniques :

  • Communication
  • Différence en matière de conception de la maladie
  • Différence de comportement culturel et social dans un même service

Premier élément : communication

Les infirmiers ont mis en avant une insuffisance ou inadaptation de la maîtrise de la langue danoise chez les patients de minorité ethnique affectant considérablement la rencontre interculturelle. Les compétences linguistiques jouent un rôle fondamental dans la communication de façon générale et en particulier s’agissant de la capacité des infirmières de réussir à faire passer des messages professionnels au sujet de la situation des patients et des procédures de traitement. La communication était considérée comme composante élémentaire des tâches de soin :

« La première question que je me pose, c’est toujours de savoir s’ils peuvent me comprendre, la question du langage, en fait. C’est quelque chose dont je me rends compte dès le départ – s’ils sont capables de comprendre le danois… et s’ils comprennent ce que je dis… » (Citation extraite d’un entretien de l’étude).

Communication passive ou active

Les infirmiers percevaient les patients de minorité ethnique comme étant globalement passifs quant à la communication. Ainsi, les patients signalaient rarement le fait qu’ils ne comprissent pas les informations données au sujet de la maladie. Ils faisaient mine de comprendre, avant de se révéler par la suite déconcertés par le traitement, etc. Par ailleurs, plusieurs infirmiers affirmaient que les patients appartenant à des minorités ethniques – au contraire de nombreux patients danois – ne se renseignaient pas d’eux-mêmes sur leur maladie, sur l’internet par exemple. Les infirmiers interprétaient ce fait comme une réticence à « prendre leurs responsabilités par rapport à leur maladie ».

Avoir ou ne pas avoir recours à l’interprétation : telle est la question.

À l’époque de l’étude, il existait certaines directives officielles quant à l’interprétation dans l’ensemble des hôpitaux de la région capitale. Toutefois, certains infirmiers se sont en fait efforcés de limiter le recours à l’interprétation. Parfois, ils s’appuyaient sur des membres de la famille pour celle-ci. Mais, de façon générale, le recours à des interprètes était fait selon la nature et de la gravité de la maladie, au cas par cas. Les questions touchant à la mort, à la maladie grave ainsi que celles d’ordre intime appelaient le plus souvent une interprétation extérieure, ne reposant pas sur la famille ni les proches. Les infirmiers préféraient d’ordinaire recourir à la même agence d’interprétation, afin de bâtir une compréhension mutuelle ainsi qu’une plate-forme professionnelle commune pour l’interprétation.

Conclusion générale

De l’expérience des infirmiers, les plus grandes difficultés du contact interculturel seraient posées par la barrière de la langue et les besoins d’interprétation, soustrayant des ressources aux soins fondamentaux. En pratique, la barrière de la langue déséquilibrerait le rapport entre transmission pure d’informations et communication sous forme de dialogue à propos du bien-être, de la douleur, de la prise en charge de la détresse émotionnelle et des besoins en matière de soins. Plus la communication orale avec des patients de minorité ethnique était difficile, plus les renseignements pratiques et formels étaient mis en avant. Du point de vue des infirmiers, cela nuisait souvent aux soins élémentaires et, par conséquent, repoussait la guérison.

Cependant, la mise au premier plan des difficultés de langue s’accompagnait parfois d’attitudes plus personnelles, des infirmiers critiquant le manque d’intérêt ou de capacités des minorités ethniques pour apprendre le danois.

Deuxième élément : différence en matière de conception de la maladie

« Souffrance ethnique » : on remarquait la perception, partagée par de nombreux infirmiers, selon laquelle les patients appartenant à des minorités ethniques exprimaient leur douleur de façon bien plus marquée que les patients danois :

« Je pense qu’il est plus fréquent que chez les patients danois qu’eux [les membres de minorités ethniques] expriment souffrir davantage. Nous en parlons de temps à autre – et nommons cela la souffrance ethnique… » (Citation extraite d’un entretien de l’étude.)

De façon générale, les infirmiers constataient une différence ethno-culturelle touchant à la douleur ressentie et exprimée en comparant les patients de minorité ethnique aux patients d’origine danoise. Du point de vue des infirmiers, les patients danois avaient une plus forte propension à ravaler leur souffrance et à se montrer discrets quant à la douleur ressentie.

Connaissances et conscience du corps

Autre observation générale : les patients issus de minorités ethniques paraissaient plus ignorants en matière d’anatomie et de physiologie que les patients danois. Certains infirmiers interprétaient même la conscience limitée du corps comme résultant d’un parcours éducatif inadéquat dans le pays d’origine des patients.

De plus, les infirmiers remarquaient que les patients appartenant à une minorité ethnique préféraient le plus souvent garder le lit quelque temps après une opération. Au contraire, la pratique la plus courante dans les hôpitaux danois applique l’idée selon laquelle plus tôt on est sur pied et capable de se déplacer à nouveau, plus tôt on sera guéri. Les patients de minorité ethnique semblaient associer maladie et alitement. Cela impliquait également une hospitalisation plus longue que celle des patients danois sujets à des troubles et des traitements similaires. Les patients de minorité ethnique paraissaient craindre leur sortie et se sentir plus en sécurité en restant à l’hôpital.

En outre, les infirmiers constataient une différence : les patients appartenant à une minorité et leur famille avaient souvent une réaction de colère, proférant parfois des menaces, en cas de modifications imprévues, par exemple d’annulation d’une opération.

Conclusion générale

De l’expérience des infirmiers, il était difficile d’apprécier d’un point de vue à la fois professionnel et personnel si les patients de minorité ethnique exprimaient une souffrance « réelle » ou s’ils en exagéraient le degré. Cette question sans réponse était perçue comme faisant obstacle aux soins professionnels. Par ailleurs, le manque de notions touchant au corps était perçu comme problématique dans des situations où il fallait expliquer aux patients de minorités les conséquences et manifestations physiques de leur maladie.

Dans certains cas, les infirmiers associaient machinalement le manque de connaissances touchant au corps à une scolarisation défaillante. Cependant, cette perception semblait pousser les infirmiers à mélanger leurs considérations professionnelles avec des idées préconçues plus personnelles voire ethnocentriques au sujet des niveaux d’éducation et de civilisation dans les pays dits du tiers-monde. De même, la perception de la « souffrance ethnique » peut apparaître comme une idée préconçue défavorable.

En résumé, les infirmiers avaient l’impression que les patients appartenant à une minorité ethnique se comportaient contrairement aux standards et procédures professionnels du système de santé danois, dans leur attitude à l’égard de la guérison, notamment.

Troisième élément : différence de comportement culturel et social dans le service

Nourriture personnelle à l’hôpital : les infirmiers ont relevé diverses formes de différence de comportement culturel et social, et l’une d’elles, significative, a trait à l’alimentation, les patients appartenant à des minorités ethniques recevant souvent à l’hôpital des repas apportés par leur famille et leurs proches. Cela n’arrivait jamais pour des patients danois. Il faut toutefois remarquer que certains des infirmiers exprimaient une position favorable à ce phénomène, tandis que d’autres considéraient le fait d’apporter sa propre nourriture comme gênant pour les autres patients.

Impact d’un réseau social solide : les patients de minorité ethnique avaient souvent un réseau social solide et recevaient donc de nombreuses visites lorsqu’ils étaient hospitalisés. Certains infirmiers mettaient en avant les avantages d’un réseau social solide pour la guérison du patient, tandis que d’autres considéraient le nombre des visiteurs comme une nuisance pour les autres patients ainsi que pour le personnel hospitalier.

Conclusion générale

De l’expérience des infirmiers, la différence culturelle et sociale était source à la fois d’effets bénéfiques et d’effets néfastes. Certains s’attachaient à l’importance des habitudes culturelles pour le bien-être et la guérison du patient, alors que d’autres se concentraient, d’une façon plus critique, sur l’impact des habitudes culturelles sur le déroulement des procédures pratiques et professionnelles dans le service.

Synthèse et ouverture :

L’étude faisait a fait ressortir les thèmes de la communication, de la différence d’attitude face à la maladie ainsi que de la différence de comportement culturel et sociales comme des éléments cruciaux de la rencontre interculturelle.

Communication

Les infirmiers ont eu l’impression que la barrière de la langue rendait difficile l’accès au profil des patients issus de minorité, donc à des éclaircissements quant à leur situation, leurs ressources, besoins et attentes personnels.

L’incapacité à mettre en place une situation de dialogue entraînait une forme d’objectification, les infirmiers ne se sentant pas en mesure – en dépit de leurs intentions professionnelles – de reconnaître les antécédents personnels, l’identité et l’intégrité des patients appartenant à des minorités ethniques. Il ressort de leur expérience globale une défaillance de l’aspect interactif de la communication, provoquant une raréfaction des occasions de recourir à des interprétations socio-culturelles et psycho-culturelles ainsi qu’à une lecture empathique couramment employés par les infirmiers pour communiquer avec les patients. Dans certains cas, cela a conduit à des situations dans lesquelles les infirmiers se tournaient vers des stéréotypes, voire des interprétations ethnocentriques confinant aux idées préconçues défavorables ainsi qu’à la généralisation à l’égard des patients issus de minorités ethniques.

Différence en matière de perception de la maladie

Les infirmiers parlaient de « souffrance culturelle », désignant ainsi une expression exagérée de la douleur chez les patients de minorité ethnique ; ce phénomène a été interprété comme relevant d’une perception différente des seuils de maladie et de souffrance. Le manque de notions d’anatomie et de physiologie a été également perçu comme une forme de différence culturelle.

Des recherches antérieures ont appréhendé la différence culturelle en matière de seuil de douleur, sans avoir abouti à des conclusions franches. Il semblerait que l’expression de la souffrance dépende davantage d’attentes quant au bon moment et à la bonne façon d’exprimer sa douleur – que de la souffrance elle-même. L’anthropologue danoise Beth Elverdam a montré que la réaction et l’expression de la douleur étaient culturelles et résultaient de la socialisation. Ainsi, l’expérience des infirmiers peut elle aussi être perçue comme traduisant une approche culturelle et un cadre d’interprétation danois selon lesquels un « bon » patient ravale sa souffrance. Par ailleurs, Beth Elverdam a établi que le manque de connaissance en matière de fonctions biologiques n’était pas synonyme d’un manque de conscience du corps. De même, la perception et l’interprétation des symptômes d’une maladie ou d’une affection sont conditionnées culturellement. En préférant garder le lit, les patients de minorité ethnique montraient sans doute qu’ils se sentaient malade, alors que les infirmiers, selon une approche danoise, les considéraient presque guéris.

Différence de comportement culturel et social

Les infirmiers ont indiqué une différence concernant la nourriture, l’importance du flux des visites ainsi que le rôle, passif, qui caractérisait le plus souvent les patients appartenant à des minorités ethniques.

Cette expérience illustre le fait que les rôles de patient et de professionnel de santé en contexte hospitalier sont socialement et culturellement définis. Plus le rôle du professionnel est autoritaire, plus celui du patient est passif. Parce que les infirmiers avaient été formés et socialisés dans un système moins autoritaire et plus porté sur le dialogue, il leur était difficile d’être confrontés à un comportement passif chez leurs patients.