Intrications complexes : migration et santé en Autriche (AU)

Par Agnes Raschauer

Référence bibliographique : Ruth Kutalek,« Migration und Gesundheit: Strukturelle, soziale und kulturelle Faktoren » (« Migration et santé : facteurs structurels, sociaux et culturels »), in Maria Six-Hohenbalken et Jelena Tošic´ (sous la direction de), Anthropologie der Migration. Theoretische Grundlagen und interdisziplinäre Aspekte (« Anthropologie de la migration – Principes théoriques et aspects interdisciplinaires »), pp. 302-321, Facultas Wuv, Vienne, 2009.

Introduction : Expérience migratoire et questions de santé

En quoi une expérience de migration peut-elle se révéler importante pour les questions touchant à la santé ? Les parcours migratoires et la santé sont lies de façon complexe et variée. S’appuyant sur un grand nombre d’études (ainsi que par les données secondaires fournies par ses propres recherches), Ruth Kutalek s’efforce de définir l’influence des barrières culturelles sur le soin médical. Elle montre l’importance de prendre en compte les facteurs culturels pour la prise en charge médicale, tout en plaidant en faveur d’une remise en question des constellations structurelles. Les problèmes qui se posent lorsque des migrants accèdent à des établissements de soin sont souvent imputées à la différence culturelle, alors qu’elles découlent en réalité de problèmes structurels d’ordre général. Par exemple, si la communication entre médecin et patient est difficile, on l’explique couramment par une maîtrise de la langue limitée de la part du migrant. Cependant, le défaut de communication dû à des contraintes temporelles est une réalité à l’hôpital. Cela ne témoigne pas seulement de questions « propres aux migrants », mais d’un problème d’ordre général, qui peut être moins flagrant lorsque la différence de langue entre en jeu. Abandonnant une vision des migrants en tant que groupe spécifique, L’auteure clame un besoin de changements sur le plan structurel, qui profiteraient au grand public, non seulement aux patients migrants.

Même s’il semble souvent en aller autrement d’après les débats publics, le phénomène migratoire n’est pas une nouveauté en Europe. Au contraire, inhérent à l’histoire européenne, il a conduit à ce que l’auteure nomme « réalité multiethnique » (voir p. 302 dans le texte d’origine)[1]. Kutalek dénonce l’idée préconçue en vigueur selon laquelle « les migrants » constitueraient une entité homogène. Elle explique que l’appellation de « migrant », quelque soit le système de classification – d’après l’origine nationale, sociale ou ethnique, l’époque de la migration, etc. – désigne toujours un ensemble divers d’individus, qui n’ont de commun, pour la plupart, que d’être considérés comme membres d’une minorité. Par ailleurs, l’expérience migratoire interagit souvent avec d’autres dimensions sociales, telles que l’âge ou le genre, ce qui crée des distinctions entre des problèmes perçus comme relevant de la migration.

Accès aux établissement de soins

D’après Paola Bollini et Harald Siem (1995), l’approche des migrants par le système de santé autrichien peut être décrite comme « passive »[2]. C’est-à-dire que les migrants sont censés faire usage des services et accéder aux établissements de soins, mais que l’on ne considère pas que ce phénomène doit faire évoluer les services et les institutions eux-mêmes. Il n’existe donc aucune réponse systématique à la « réalité multiethnique », tels des services adaptés aux besoins des migrants ou des mesures visant à limiter les obstacles rencontrés par les migrants. Kutalek suggère d’initier un dialogue entre, d’un côté, les organismes de sécurité sociale et, de l’autre, les communautés de migrants et leurs représentants, afin de trouver une solution aux problèmes d’ordre structurel. À ce jour, il est rare que des communautés de migrants aient été conviées à de tels débats.

En Autriche, lorsqu’un individu ayant une expérience migratoire tente d’accéder à un établissement médical, il se heurte à une barrière sociale, économique, culturelle et relative à la communication. Tout d’abord, les migrants sont rarement la cible d’initiatives de santé, de mesures de prévention ou de désintoxication ou de services psychiatriques ou psychologiques. Nombre de migrants rencontrent des difficultés pour accéder aux établissements de soin. Cela est dû en partie à un possible manque d’information de leur part quant au fonctionnement des institutions et au lieu où se présenter en cas de problème de santé particulier. Ensuite, la dépréciation générale des migrants, fait social dans de nombreux pays d’Europe, se reflète dans le système de santé et conduit à des formes de discrimination tant directes qu’indirectes.

Connaissances relatives au phénomène migratoire et à la santé : données manquantes – une explication complexe

Dans de nombreux États d’Europe, au nombre desquels l’Autriche, il n’existe que très peu de données traitant de l’état de santé des migrants, de leur accès aux établissements de santé et de leur comportement en matière de santé. C’est aussi le cas pour de nombreuses minorités ethniques d’Autriche. Ce qui complique encore la situation est que la santé et le bien-être d’un individu dépend d’une multitude de facteurs en interaction complexe. Par exemple, la pauvreté a une influence cruciale sur l’état de santé d’un individu. Le risque de pauvreté est plus élevé chez les migrants que pour l’ensemble de la population autrichienne. On remarque en outre, en comparant des migrants à des Autrichiens de même statut économique, un moins bon état de santé chez les migrants.

Par l’analyse de diverses études portant sur des migrants d’origine nationale diverse et vivant désormais en Autriche et en Allemagne, l’auteure fait état de résultats contradictoires, ce qui ne permet guère d’en tirer de conclusions générales au sujet de « l’état de santé des migrants ». Pour résoudre ces contradictions, elle préconise de s’adresser au migrants de façon spécifique dans les enquêtes de santé et de les sectionner d’après le statut de migrant, ce qui n’est pas une pratique commune pour l’ensemble des pays européens.

En se fondant non sur des données statistiques mais sur des récits d’interactions, Kutalek fait ressortir le potentiel dont dispose l’anthropologie pour mettre au jour des terrains conflictuels entre les différents acteurs du secteur de la santé. Le matériel anthropologique se prête en effet à l’analyse des obstacles spécifiquement rencontrés par les migrants dans le système de santé, tout en permettant de juger si les difficultés sont à imputer à des questions d’ordre culturel, social ou structurel.

Conception du corps : normes présidant au contact physique et à l’expression de la douleur

D’après des recherches qu’elle a menées au sujet de l’accès des immigrés turcs aux services de santé viennois[3], Kutalek constate que les idées culturelles et religieuses sont souvent omises dans les interactions entre médecin et patient et de la part de la direction d’établissements de soins. Ces idées sont pourtant d’un grand intérêt dans la pratique médicale. Il suffit de songer aux normes présidant au contact physique, qui influencent la façon d’appréhender le contact d’un étranger – qui fait souvent partie de l’examen médical. Par exemple, la poignée de mains est, en Autriche, une façon courante de saluer un inconnu. Alors qu’un professionnel médical pourrait tenter de faire reculer les barrières en serrant la main de ses patients, ce rituel de salut pourrait accroître le malaise de certains patients. Des femmes musulmanes pratiquantes peuvent être mal à l’aise de toucher quelque homme étranger que ce soit. Les normes présidant au contact physique reposent sur des concepts de pudeur et des représentations corporelles. La pratique médicale touche à ces normes et images de multiples façons : examen, toucher professionnel au cours d’un traitement (anamnèse, chirurgie, soins d’une blessure, déshabillage, etc.) ; en outre la représentation du corps et de son fonctionnement interne influence la description et l’expression de la douleur et de la souffrance.

Au cours de l’étude portant sur l’accès des migrants turcs aux services de santé, Kutalek et son équipe ont assisté dans un hôpital viennois à la rencontre décrite ici :

« Une patiente ayant immigré [à Vienne] depuis la Turquie s’était rendue dans la clinique de jour d’un hôpital. Désignant son cœur, elle déclare au médecin : « Ça brûle, ici. ». Le médecin commence par comprendre de travers et pense qu’elle a des problèmes cardiaques. Lorsqu’il devient évident que la patiente ne se sent pas comprise et qu’elle fond soudain en larmes, le médecin est stupéfait et demande à l’enquêtrice du projet de traduire. Il ressortit que la patiente voulait simplement dire qu’elle avait « le cœur brisé », et qu’elle en souffrait terriblement. » (p. 309 de l’ouvrage).

Kutalek explique que l’expression de la douleur varie d’une personne à l’autre, cependant qu’elle est sujette à un mode d’énonciation culturel. L’expression de sa douleur et de sa souffrance traduit des valeurs et une interprétation du monde culturelles. Les professionnels de santé viennois sont formés selon une vision occidentale de la médecine, qui considère la douleur comme un phénomène local. D’autres traditions culturelles l’abordent d’une façon plus holistique, la considérant comme un fait affectant le corps tout entier. L’expression et l’énonciation de la douleur reposent sur des conceptions culturelles fondamentales, mais aussi sur d’autres éléments, telles les compétences linguistiques et les possibilités dont dispose un patient pour faire comprendre ce qui lui arrive.

Kutalek en donne un autre exemple. Elle évoque une femme souffrant de rhumatismes et confrontée à un médecin différent chaque fois qu’elle vient pour être soignée. Elle rencontre de grandes difficultés à faire comprendre les douleurs qu’elle ressent précisément et doit repartir à zéro chaque fois, sans jamais pouvoir s’appuyer sur une consultation passée ni une connaissance de son cas de la part du médecin.

Une autre étude qualitative menée à Vienne avec pour objet les migrantes turques et leur accès aux établissements de soin a fait ressortir comme premières sources de préoccupation le manque d’aptitudes de communication orale, que Kutalek désigne comme une « réduction au silence » (Sprachlosigkeit). Les patients ne sont pas les seuls à ressentir comme problématique leur incapacité à communiquer convenablement, c’est aussi le cas du personnel soignant. La différence concernant les conceptions de la douleur, les normes de contact physique et l’indécence se montre particulièrement problématique dans les cas où les patients comme les professionnels ne trouvent pas de moyen de les communiquer de façon adéquate. Ce défaut de compréhension mutuelle est source de frustration pour les deux parties.

En conclusion : Démontage de la barrière sociale, culturelle et structurelle

Kutalek avance que, bien que les problèmes complexes combinant migration et santé soient souvent perçus comme relevant de la différence culturelle, leur cause première réside dans des problèmes d’ordre structurel, par exemple l’absence d’interprète. Conformément à cet argument, l’auteur affirme que l’expérience de la discrimination, les contraintes temporelles et la structure hiérarchique hospitalières, entre autres, pèsent bien plus dans la définition des interactions en contexte médical que ne le feront jamais les barrières culturelles. Dans cette idée, l’auteur préconise de garder à l’esprit que certaines explications exagèrent la différence culturelle tout en négligeant l’hétérogénéité des patients migrants.

Par ailleurs, elle propose de faciliter le recrutement en établissements médicaux d’immigrés de la seconde génération vivant en Autriche, afin de généraliser la diversité au sein de ces institutions. Les établissements de santé devraient également tirer profit des compétences que possède déjà un personnel de plus en plus transculturel. En outre, les professionnels de santé tout comme leurs formateurs, en université comme en école de médecine, devraient être formés à une sensibilité culturelle.

Sur le plan du système, Kutalek plaide pour une transformation qui vise une approche active des migrants. Celle-ci pourrait impliquer la publication de brochures informatives en plusieurs langues par les fournisseurs de services ainsi que le développement et l’élargissement de services d’interprétations et de services accessibles. Il n’en faudrait pas moins améliorer la condition sociale des immigrés vivant en Autriche.

[1] Le phénomène migratoire n’en est pas moins assujetti aux dynamiques caractéristiques de l’époque ; c’est-à-dire que le soutien de l’Union européenne, donnant lieu à des modèles migratoires spécifiques à un moment donné, entraîne aussi des modes d’interaction distincts entre migration et santé.

[2] Voir Paola Bollini et Harald Siem, « No Real Progress Towards Equity: Health of Migrants and Ethnic Minorities on the Eve of the Year 2000 » (« Aucune avancée réelle vers l’égalité: la santé des migrants et des minorités ethniques à la veille de l’an 2000 »), in Social Science and Medicine n  41, 6, 1995.

[3] Ruth Kutalek, Türkische MigrantInnen und ihr Zugang zum Gesundheitssystem in Wien (« Les migrants et migrantes turcs et leur accès au système de santé viennois »), 2009, projet de rapport non publié, fondation du Jubilé de l’Académie de Vienne (Hochschuljubiläumsstiftung).