Brève introduction à l’anthropologie médicale : En quoi la culture intéresse-t-elle la médecine ?

Objectifs du présent manuel

Le présent recueil a été rédigé avec l’ambition d’introduire le lecteur non-initié à l’univers de l’anthropologie médicale, en lui montrant en quoi cette discipline s’applique à différentes pratiques thérapeutiques, les soutient ou les remet en cause, de diverses manières. Malgré cet objectif, il ne faut pas voir dans cet ouvrage une introduction à l’anthropologie médicale, mais plutôt un guide présentant aux professionnels de la santé la pluralité d’interférences des éléments culturels avec leur travail. La structure de ce manuel lui permet d’être lu de façon indépendante ; il est néanmoins à rapprocher d’une autre production du projet Healthy Diversity, entreprise conjointe rassemblant le point de vue porté par six pays d’Europe sur le secteur de la santé, l’interculturalité et l’anthropologie médicale. Il s’agit du « Recueil d’incidents critiques », qui réunit de brèves études de cas et montre comment, dans le travail médical, des conflits peuvent surgir de la différence culturelle. Nous avons classé ces cas d’après le principal aspect culturel qu’ils mettent en jeu ; il en est ressorti que les professionnels de la santé ont plus de probabilité de se heurter à certains aspects qu’à d’autres. Parmi ces aspects les plus fréquents, on trouve notamment des sujets humains universels, tels que le genre, la famille, le corps, la conception de la vie, de la mort, du bien-être et de la maladie, le rapport à l’individu et au groupe. Ces aspects, nous les nommons « zones sensibles ». Or le problème de ces questions universelles est qu’il n’existe pas deux systèmes culturels où on les interprète de la même façon et qu’il n’est pas rare que des interprétations différentes entrent en conflit, d’autant plus qu’un individu prend habituellement sa propre interprétation pour la seule valable. Afin de prouver le contraire, nous invitons notre lecteur à un voyage dans le temps et dans l’espace. Nous faisons apparaître la variabilité culturelle de certains aspects en question en parcourant différentes régions du monde et en regardant en arrière pour étudier notre propre héritage européen, dans des chapitres thématiques miniatures qui détaillent un peu les incidents critiques et encouragent le lecteur à relativiser ses propres positions.

Le présent manuel se divise en trois parties, qui correspondent à ses objectifs. L’introduction, qui donne des instructions quant à son utilisation, explique aussi le concept de culture dont nous nous servons. La première partie passe en revue, dans le détail, quelques textes d’anthropologie médicale rédigés dans les six pays de nos partenaires : Royaume Uni, France, Autriche, Italie, Danemark et Hongrie. Certes, ces textes traduisent la réalité sociale du pays dont est originaire leur auteur ; néanmoins, ils vont au-delà des questions locales et leurs thèmes se font harmonieusement écho. Nous espérons non seulement que le lecteur trouvera cette introduction formatrice, mais qu’il aura plaisir à la lire.

La culture selon le soin ; les soins selon la culture

Alors que le champ d’études de l’anthropologie couvre un vague terrain philosophique, la médecine s’intéresse aux manifestations tout-à-fait concrètes du bien-être humain. Comment un dialogue peut-il se créer entre des disciplines si différentes et quels fruits peut-il apporter à l’espèce humaine ?

Pour pouvoir répondre, il faut commencer par définir la culture. L’anthropologie n’en offre cependant aucune définition universelle ; on peut déclarer sans exagération qu’il existe autant de façons de concevoir la culture que d’anthropologues sur le terrain. Pour la plupart, les anthropologues s’accordent toutefois à rapprocher la culture de verres de lunettes par lesquels l’être humain regarde l’univers qui l’entoure. Bien que l’individu reçoive ces verres pratiquement tout faits de son ou ses groupes de référence, les verres ne sont pas antérieurs à l’humain : ils sont produits par le même groupe d’individu qu’ils servent à orienter. Ce paradoxe est exprimé par la métaphore de la toile, que l’on doit à Clifford Geertz. Le célèbre anthropologue américain compare l’être humain à « un animal suspendu dans les toiles de signification qu’il a lui-même tissées ». Comme pour l’araignée, l’univers ne fait sens pour l’humain que depuis le point où il est suspendu.

La culture ne se cantonne cependant pas à l’esprit humain, mais se traduit en actes. Elle est rendue visible par des formes de comportement que l’on apprend les uns des autres. L’idée selon laquelle toute forme de comportement humain est nécessairement apprise peut sembler contre-intuitive. En effet, si l’humain fait partie de la nature, comme c’est certainement le cas, certains de ses comportements au moins doivent être innés. En réalité, notre espèce a cette caractéristique : même les faits les plus naturels – alimentation, boisson, reproduction, accouchement, maladie et mort – sont teintés par des normes culturelles apprises au cours de la socialisation.

Tout comportement individuel est-il culturel pour autant ? Cette question a tout son intérêt dans le domaine médical, car la réponse qu’elle reçoit sert à ériger la mince ligne qui sépare la norme de la déviance et la pathologie de l’idiosyncrasie. Certains comportements s’écartent des modèles de groupe. L’histoire de Mowgli est certes imaginaire, mais il existe une bonne documentation dans certain cas d’enfants sauvages, de malheureuses créatures ayant grandi dans la prison d’un cave ou dans un environnement sauvage, privées de compagnie humaine. On peut citer Kaspar Hauser. Tout modèle culturel à suivre lui a manqué, ainsi qu’à d’autres comme lui ; on ne peut donc pas parler de socialisation les concernant. Kaspar n’est jamais devenu un homme comme les autres ; cependant, après qu’il eut découvert et rejoint la communauté humaine, il a rapidement appris à parler et à interagir de façon sensible avec ses semblables. La culture est similaire au langage ; on dispose d’un potentiel inné d’apprentissage et d’intériorisation des normes culturelles, qui demeure cependant inefficace tant que l’on n’apprend pas une grammaire culturelle en particulier ; et pour ce faire, il va de soi que l’on compte sur autrui.

Il existe d’autres exceptions isolant un individu du règne de la culture : les enfants autistes sont freinés dans leur apprentissage culturel par leur difficulté à comprendre leur environnement ; la maladie mentale transforme le comportement d’une façon inacceptable culturellement ; la combinaison individuelle de préférences débouche sur des modèles idiosyncratiques personnels, exceptionnels en ce qu’ils ne sont caractéristiques d’aucun groupe. Toutefois, ces exceptions ne font que renforcer la norme. En effet, la culture dessine les contours de ce qui est normal dans un groupe donné. Tout ce qui s’en écarte est considéré comme extraordinaire, singulier, atypique ou anormal. Dans le dernier car, c’est le groupe qui sanctionne une forme de comportement ou de croyance jugée acceptable ou non acceptable, normale ou anormale.

La culture prend ici une grande importance pour la médecine, puisque le système médical a pour vocation d’entretenir ou d’améliorer le bien-être et que celui-ci, dans toute société, se conçoit par rapport aux normes du groupe. Ce qui pour nous relève de l’obésité constituait un idéal de beauté à l’époque de la Vénus de Milo. Ce qui, à mes yeux, est pathologique, pourrait être normal à ceux de quelqu’un d’autre. Dans une société multiculturelle, c’est un défi perpétuel pour n’importe qui que de faire la distinction entre pathologie, norme culturelle et idiosyncrasie. Pour les professionnels de la santé, ce dilemme a un enjeu supplémentaire : la bonne réponse pourrait être littéralement une question de vie et de mort.

L’ouvrage d’Anne Fadiman[1], qui traite du cas d’une enfant laotienne traitée comme épileptique aux États-Unis, est un exemple parlant de l’importance monumentale de la culture pour le système médical. Il s’agit d’une histoire vraie qui relate comment des malentendus culturels entre la famille et le corps médical ont entraîné la mort cérébrale de l’enfant par suite de mauvais traitements. Tous les chocs culturels n’ont heureusement pas des conséquences si dramatiques. La plupart du temps, l’incompréhension culturelle prend fin à un stade où elle laisse le patient ou le personnel soignant frustré et mécontent. Mais il est important de reconnaître que la coopération et la confiance mutuelles constituent toujours la condition élémentaire de soins efficaces.

C’est pourquoi il est d’un intérêt essentiel que les membres de professions médicales soient capable de reconnaître les motifs culturels et de les différencier d’une déviance, d’une pathologie ou de caractéristiques individuelles. On peut lutter de diverses façons contre une déviance, et soigner une pathologie ; mais il n’est pas si facile de modifier un comportement ou des attentes culturels. Lorsque la différence culturelle provoque des tensions, le meilleur moyen d’éviter l’escalade est de pratiquer la compréhension, la tolérance, l’adaptation ou la négociation.

La capacité à mobiliser ces divers types de potentiels, nous l’appelons : « compétence interculturelle ». Celle-ci n’est pas seulement importante pour les professionnels de la santé parce qu’elle peut les aider à éviter des tensions inutiles durant leur travail, mais aussi parce qu’elle peut les garder de commettre certaines erreurs de diagnostic et de choisir un mode d’intervention inopérant.

L’un des récits que nous avons recueillis est celui d’une kinésithérapeute. Elle se rappelle avoir soigné une patiente rom âgée. Au moment d’entamer sa rééducation, elle demanda au mari d’apporter à l’hôpital une culotte et un jogging, car il est impossible de pratiquer de la kinésithérapie avec une patiente en chemise de nuit. L’homme revint avec une jupe longue. Une répétition de la demande produisit un résultat identique. Dans l’intervalle, la kinésithérapeute refusa de travailler avec la patiente. L’histoire aurait pu continuer de même si la professionnelle n’avait pas eu la bonne idée de consulter la fille de la patiente, qui lui expliqua que son père ne toucherait jamais aux culottes de sa femme et qu’il était certain que sa mère n’avait pas de pantalon chez elle. Dans la culture rom traditionnelle, tout ce qui touche à la partie inférieure du corps est considéré comme polluant. Par surcroît, les femmes rom traditionnelles ne portent tout simplement pas de pantalon. La solution fut rapidement trouvée par l’intermédiaire de la fille et la thérapie put débuter.

À travers cet exemple, on voit combien le travail professionnel peut être facilité par des connaissances culturelles. Cependant, il importe aussi de rappeler que la culture n’est pas un vase clos dans lequel on naîtrait et demeurerait jusqu’à la fin de sa vie ; elle est davantage comparable à un sac à dos que l’on porterait au long de sa vie, tout en l’emplissant continuellement de nouvelles affaires et en le vidant de certaines autres. On peut encore l’imaginer comme un cadre : comme tout cadre, elle est fixe à tout moment ; mais, au cours de la vie, son emplacement peut changer, elle peut s’élargir ou se restreindre. Pour tout cela, nous préférons parler de « cadre culturel de référence » plutôt que de culture.

Le cadre de référence ne consiste pas en un système clos, sans issue. Il n’est pas homogène ; et il admet des contradictions. Le cadre de référence – exactement comme les verres – aide à comprendre le monde. Ce qui empêche la kinésithérapeute de comprendre sa patiente rom, c’est justement son propre cadre de référence, dans lequel il est normal qu’une femme porte un jogging et qu’un homme touche les sous-vêtements de sa femme. L’histoire n’est pas celle d’un système culturel se heurtant avec la normalité, mais bien celle d’un conflit entre deux conceptions différentes de la norme. En remplaçant le terme de « culture » par l’expression « cadre de référence », on évite d’enfermer autrui dans un vase culturel.

Ce danger est mis en lumière par un autre récit parmi les incidents critiques que nous avons recueillis : en Autriche, une secrétaire médicale est confrontée à un comportement qui la choque de la part d’un patient dont elle remarque qu’il vient d’Europe de l’Est. Alors qu’on lui demande de produire un échantillon d’urine, le patient entreprend d’uriner devant elle. Le seul moyen que la professionnelle trouve pour donner un sens à la situation est de la culturaliser. À ses yeux, l’étrangeté de la conduite du patient provient du fait qu’il soit hongrois. Ce mode d’évocation de la culture n’aide guère à comprendre l’autre ; en l’occurrence, la culture peut devenir un code dissimulant les préjugés et nourrissant les stéréotypes. Il peut être aussi dommageable pour la relation d’essentialiser la culture que de l’ignorer.

Bien sûr, le professionnel de santé est sur le fil du rasoir. Quelle attitude est la bonne, dans une situation si difficile ? D’après nous, le premier pas vers la compréhension finit par amener à cette compréhension. Accepter que son propre cadre de référence est aussi subjectif que celui de n’importe qui d’autre constitue un passage obligé pour accepter la différence. Il faut s’armer de patience et pouvoir relativiser si l’on cherche à appréhender le cadre de référence de l’autre. Sur cette voie, il pourrait être tout aussi utile de mobiliser ses connaissances ethnographiques que d’engager un médiateur culturel ; mais l’empathie, et les facultés d’attention consciente, d’observation et de création de lien constituent elles aussi d’importantes aptitudes.

Lorsqu’on se penche sur ces compétences, on constate qu’elles ne sont pas utiles uniquement pour soigner des patients issus de cultures exotiques. Comprendre le point de vue depuis lequel s’exprime un patient et découvrir de possibles causes de ruptures dans la situation de communication, qu’il s’agisse d’une divergence d’attitude ou d’attentes, d’une mise en péril mutuelle de l’identité, pour ne citer que quelques origines possibles d’un conflit en apparence incompréhensible, facilite sans doute la tâche du professionnel avec n’importe quel patient. Notre approche n’a pas pour objet un traitement ethnocentré, mais plutôt anthropocentré. Replacer au centre du système médical l’humain, dans toute sa complexité, cela demande bien plus, et notamment de relativiser les indiscutables discours du système biomédical. Relativiser n’implique pas d’invalider ; au contraire, cela permet de prendre conscience des avantages de ce système médical par rapport à d’autres chaque fois que cela se fonde sur des preuves scientifiques tout en lui permettant d’entrer en dialogue avec un autre système chaque fois que cela peut lui permettre de meilleurs résultats.

Un soin anthropocentrique requiert également un véritable engagement social de tous les professionnels travaillant à des questions de santé. Le concept de culture ne devrait pas rendre les membres du personnel soignant aveugles à la disparité sociale. Le concept de culture tel que nous le promouvons englobe tout type de diversité ; il dépasse les variations ethniques ou religieuses considérées comme les plus évidentes. À cet égard, troquer la notion de culture pour celle de cadre de référence peut aussi servir de garantie, puisqu’il permet de prendre en compte l’ensemble des facteurs et des conditions déterminant la position d’un individu, y compris son statut social. Lorsque ces éléments produisent ou aggravent une inégalité en matière de soin, il revient au personnel médical ayant une conscience interculturelle de s’élever contre cela.

Échantillon d’anthropologie médicale

Les considérations citées ci-dessous ne sont pas seulement les nôtres, les questions abordées dans cette introduction correspondant tout à fait à celles de l’anthropologie médicale. Le recueil offre des preuves empiriques. Nous avons passé au crible la production de l’anthropologie médicale des dix dernières années dans les six pays des partenaires du projet Healthy Diversity. Nous cherchions des études de cas ethnographiquement fondés, c’est pourquoi nous avons écarté tout ouvrage ou manuel purement théorique. Nous avons constaté que les écrits, livres et articles, que nous avons trouvés dans le domaine pouvaient en majorités être classés selon au moins une des catégories suivantes :

  • compréhension et explication des causes structurelles des inégalités en matière de santé ;
  • compréhension de l’implication possible d’identités différences, en particulier de la combinaison de plusieurs traits d’identités dépréciées, dans les inégalités en matière de santé ;
  • compréhension des variations culturelles et sociales de la façon de vivre la santé et la maladie ;
  • compréhension de ce qui différence des systèmes médicaux particuliers et de leurs interactions ;
  • compréhension des difficultés rencontrées par les professionnels de la santé dans des sociétés multiculturelles où ils doivent remplir des obligations contradictoires.

Les chapitres de la première partie correspondent à ces thèmes, dans l’ordre. Dans la section Inégalité en matière de santé : gênes à l’accès, on trouve un texte hongrois et un texte autrichien. La Hongrie n’est pas un pays d’immigration ; c’est la communauté rom qui constitue sa plus large minorité. Cela fait plusieurs décennies que la disparité face aux soins chez les Hongrois entre roms et non roms préoccupe les professionnels de la santé ; on a tenté de l’expliquer par une multitude de thèses. L’article cité ici offre une explication à une question d’ordre général par une étude au sujet d’une maladie spécifique (l’artériosclérose). Sans surprise, l’article autrichien s’attache cette fois à la population minoritaire la plus importante d’Autriche, en étudiant la situation sanitaire des immigrants.

La section Santé et intersectionnalité, quant à elle, examine l’intersectionnalité sous divers angles, dans trois articles. L’exemple britannique réunit des considérations d’origine, de genre et de préférence sexuelle ; l’étude de cas danois porte sur la combinaison d’un statut de migrant et d’un âge avancé ; l’article italien traite de la situation sanitaire des mères migrantes, montrant la vulnérabilité.

Dans la section Variations culturelles et sociales de l’expérience faite de la santé et de la maladie, on trouvera des variations culturelles s’agissant d’appréhender la maladie et la douleur. La maladie de Chagas, non endémique, est présente en Italie et a toujours une forte prévalence chez les immigrants latino-américains. En plus d’être considérée comme « ethnique », cette maladie est aussi une marque de pauvreté. Ces marqueurs ont une influence sur la façon dont la vivent les individus. L’article de Kohnen, qui traite de la perception de la douleur, soutient la thèse selon laquelle la perception somatique est, dans une certaine mesure, relative à la culture. Cet article conclut que l’expérience de la douleur dépend – entre autres – de modèles acquis lui donnant un sens.

L’expression « pluralisme médical » se rapporte à des situations dans lesquelles coexistent, au sein d’un même système culturel, différents régimes médicaux. Dans de tels cas, les patients font des choix stratégiques entre les traitements disponibles et il n’est pas rare qu’ils en combinent, de diverses façons. L’exemple hongrois présente l’ethnographie d’une clinique chinoise de Budapest, fréquentée par des Hongrois. Le texte français, quant à lui, traite d’un traitement antirétroviral en Afrique et cherche à savoir pourquoi une même médecine semble plus efficace dans les pays du Nord que dans ceux du Sud. Il présente des exemples intéressants combinant différentes pratiques de soin sur le continent. Le troisième article illustre également des interventions de santé depuis les pays du Nord, dans le domaine de la prévention du sida (VIH), s’appuyant sur une étude de cas en Mozambique.

Dans la dernière section, Professionnels de la santé confrontés à la différence culturelle, on se glisse dans l’angle de vue des professionnels du domaine. Les professionnels danois et britanniques semblent rencontrer autant de difficultés face à la différence que face à leur propre peur de paraître insensibles ou incompétents lorsqu’il s’agit d’un individu perçu comme culturellement autre.

Partie II. Zones sensibles

Cette partie comporte six chapitres courts, chacun donnant des exemples ethnographiques très concrets illustrant les zones sensibles repérées par notre équipe comme les plus communes en conflit interculturel dans le secteur de la santé. Les thèmes interculturels abordés sont les suivants :

  • famille et parenté ;
  • genre ;
  • corps ;
  • conception de la santé et de la maladie ;
  • pureté et propreté ;
  • fin de vie et mort.

[1] D’après une critique d’ A. J. Catlin du livre d’Anne Fadiman, The Spirit Catches You and You Fall Down, 1998, parue dans Pediatric Nursing, n° 24, vol. 2, 1998.