Komplexe Verstrickungen: Migration und Gesundheit in Österreich

Verfasst von Agnes Raschauer, Österreich

Quellenangabe

Kutalek, R. (2009): Migration und Gesundheit: Strukturelle, soziale und kulturelle Faktoren. In: Six-Hohenbalken, M.; Tošić, J. (Hrsg): Anthropologie der Migration. Theoretische Grundlagen und interdisziplinäre Aspekte. Wien: facultas wuv: 302–321.

Einleitung: Migrationserfahrung und Fragen der Gesundheitsversorgung

Inwiefern erweist sich Migration für gesundheitsbezogene Fragen relevant? Migration und Gesundheit sind auf vielfältige, komplexe Weise verknüpft. Ruth Kutalek greift in ihrem Text auf eine Vielzahl von Studien (eigene Forschungen sowie Sekundärdaten) zurück, um zu analysieren, wie kulturelle Barrieren die medizinische Versorgung beeinflussen können. Sie zeigt auf, dass es wichtig ist, bei der Gesundheitsversorgung auf kulturelle Faktoren zu achten, aber auch, strukturelle Konstellationen zu hinterfragen. Die Herausforderungen, die damit verbunden sind, wenn Personen mit Migrationshintergrund Einrichtungen des Gesundheitswesens nutzen, werden oft kulturellen Unterschieden zugeschrieben, während sie eigentlich von allgemeinen Problemen auf struktureller Ebene herrühren. Zum Beispiel werden Schwierigkeiten in der Kommunikation zwischen Ärzten/Ärztinnen und PatientInnen regelmäßig auf eine geringe Sprachkompetenz der MigrantInnen zurückgeführt. Allerdings ist ein geringes Ausmaß an Kommunikation aufgrund von Zeitmangel Alltag in Krankenhäusern. Es ist keine „migrationspezifische“ Frage, sondern ein allgemeines Problem, das in den Fällen deutlicher zutage tritt, in denen auch Sprachunterschiede relevant werden. Kutalek verabschiedet sich von einer Perspektiven, in der MigrantInnen als spezielle Interessensgruppe gesehen werden. Vielmehr argumentiert sie, dass im Gesundheitswesen Änderungen auf der strukturellen Ebene erforderlich sind, die nicht nur PatientInnen mit Migrationshintergrund, sondern der breiten Öffentlichkeit zugutekommen würden.

Auch wenn das in öffentlichen Debatten häufig anders darstellt wird, ist Migration keine neue Entwicklung in Europa. Vielmehr ist Migration ein konstitutives Element der europäischen Geschichte und führt zu dem, was die Autorin „multiethnische Realität“ nennt (302).[1] Im Text problematisiert Kutalek das gängige Vorurteil „MigrantInnen“ konstituierten eine homogene Einheit. Sie erklärt, dass das Etikett „MigrantIn“, gleich welches Klassifikationssystem verwendet wird – nach nationalem, sozialem oder ethnischem Hintergrund, Zeitpunkt der Zuwanderung etc. – immer eine heterogene Gruppe von Menschen bezeichnet, deren einzige Gemeinsamkeit oft nur die ist, dass sie als Minderheit gelten. Darüber hinaus hängt die spezifische Migrationserfahrung oft mit anderen sozialen Dimensionen wie Geschlecht oder Alter zusammen, wodurch sich auch diejenigen Phänomene, die gemeinhin als Migrationsprobleme wahrgenommen werden, unterscheiden.

Zugang zu Gesundheitseinrichtungen

Nach Bollini und Siem (1995) kann der Zugang des österreichischen Gesundheitssystems zu MigrantInnen als „passiv“ bezeichnet werden. Das heißt, dass von staatlich-institutioneller Seite davon ausgegangen wird, dass Menschen mit Migrationshintergrund Dienstleistungen und Gesundheitseinrichtungen in Anspruch nehmen, aber es gibt keine Vorstellung davon, dass dieser Prozess die Dienstleistungen und Institutionen selbst verändert. Daher finden sich keine systemischen Antworten auf „multiethnische Realität“, wie zum Beispiel Dienstleistungen, die auf die Bedürfnisse von MigrantInnen zugeschnitten sind, oder Bestrebungen, Barrieren, mit denen MigrantInnen im Zugang zu Gesundheitsinstitutionen konfrontiert sind, zu reduzieren. Kutalek schlägt vor, dass Krankenversicherungen und MigrantInnengemeinschaften in einen gemeinsamen Dialog treten, um Lösungen für strukturelle Fragen zu finden. Zum jetzigen Zeitpunkt finden solche Diskussionen vielfach ohne VertreterInnen von MigrantInnengemeinschaften statt.

In Österreich sind Menschen mit Migrationserfahrung, die versuchen, Zugang zu Gesundheitseinrichtungen zu erhalten, mit sozialen, wirtschaftlichen, kommunikativen und kulturellen Barrieren konfrontiert. Zunächst gibt es selten gezielt auf Menschen mit Migrationshintergrund zugeschnittene Gesundheitsinitiativen, Präventivmaßnahmen, Rehabilitationsmaßnahmen oder psychiatrisch-psychotherapeutische Dienstleistungen. Viele MigrantInnen erleben eine hohe Zugangsschwelle zu Gesundheitseinrichtungen. Ein Grund dafür ist, dass sie nicht darüber informiert sind, wie die Institutionen funktionieren und wohin sie sich mit einer bestimmten Erkrankung wenden können. Zweitens spiegelt sich eine allgemeine Abwertung von MigrantInnen, die in vielen europäischen Ländern eine soziale Tatsache ist, auch im Gesundheitssystem wider, was zu direkter und indirekter Diskriminierung führt.

Wissen über Migration und Gesundheit: fehlende Daten – komplexe Erklärungen

Viele europäische Länder, auch Österreich, erheben sehr wenige Daten, die den Gesundheitszustand von Menschen mit Migrationshintergrund, ihren Zugang zu Gesundheitseinrichtungen und gesundheitsbezogene Verhaltensweisen erfassen. Das gleiche gilt für viele in Österreich lebende kulturelle und nationale Minderheiten. Was die Situation weiter verkompliziert, ist, dass Gesundheit und Wohlbefinden von einer Vielzahl von Faktoren abhängig sind, die auf komplexe Weise interagieren. Zum Beispiel ist Armut ein entscheidender Faktor, der den Gesundheitszustand einer Person beeinflusst. Das Armutsrisiko ist für MigrantInnen höher als für die österreichische Gesamtbevölkerung. Doch auch wenn MigrantInnen und in Österreich geborene Personen mit demselben sozioökonomischen Hintergrund verglichen werden, ist der Gesundheitszustand von Menschen mit Migrationshintergrund schlechter.

Die Autorin analysiert verschiedenen Studien über MigrantInnen mit unterschiedlichen nationalen Hintergründen, die heute in Österreich und Deutschland leben. Sie zeigt auf, dass inkonsistente Befunde vorliegen, weswegen es schwierig ist, allgemeine Aussagen über den „Gesundheitszustand von MigrantInnen“ zu treffen. Um diese Widersprüche aufzulösen, plädiert sie für die gezielte Adressierung von Menschen mit Migrationshintergrund in Gesundheitsbefragungen und für die getrennte Auswertung statistischer Ergebnisse nach Migrationsstatus, was in keinem europäischen Land gängige Praxis ist.

Kutalek unterstreicht das Potenzial der Kultur- und Sozialanthropologie für die Identifizierung von Konfliktfeldern zwischen verschiedenen AkteurInnen im Gesundheitswesen – nicht auf der Grundlage von statistischen Daten, sondern von Erzählungen und Berichten der Menschen selbst. Kultur- und Sozialanthropologisches Datenmaterial eignet sich für die Analyse der spezifischen Barrieren, mit denen MigrantInnen im Gesundheitswesen konfrontiert sind, aber auch für die Beurteilung dessen, ob die Herausforderungen auf kulturelle, soziale oder strukturelle Faktoren zurückzuführen sind.

Körperkonzepte: Normen des körperlichen Kontakts, Ausdruck von Schmerzen

Auf der Grundlage von Forschung, die die Autorin zum Zugang von türkischen MigrantInnen zu Gesundheitsdienstleistungen in Wien durchgeführt hat (Kutalek 2009), erklärt Kutalek, dass kulturelle und religiöse Vorstellungen häufig ausgespart werden – sowohl bei der Interaktion zwischen Fachpersonal und PatientInnen als auch in Bezug auf Fragen des Managements der Gesundheitseinrichtungen. Gleichzeitig sind gerade diese Vorstellungen für die medizinische Praxis hoch relevant. Man denke etwa an Normen, die den physischen Kontakt regeln, und die beeinflussen, wie die Berührung eines Fremden – die in der Regel Teil der ärztlichen Untersuchung ist – erlebt wird. Zum Beispiel ist das Händeschütteln eine gängige Form der Begrüßung in Österreich. Während Personal im Gesundheitsbereich versucht, Barrieren zu reduzieren, indem sie die Hände ihrer PatientInnen schütteln, könnte dieses Begrüßungsritual bei einigen PatientInnen Unbehagen erhöhen. Fromme Musliminnen mögen sich etwa dabei unbehaglich fühlen, einen fremden Mann zu berühren. Normen hinsichtlich des physischen Kontakts gründen sich auf Vorstellungen von Scham und auf Körperbilder. Die medizinische Praxis berührt diese Normen und Bilder im wahrsten Sinne des Wortes auf vielfältige Weise: durch eine Untersuchung, durch die Berührung von einem Arzt/einer Ärztin im Laufe einer Behandlung (während der Anamnese, während der Operation, während der Wundversorgung), beim Ausziehen usw. Darüber hinaus beeinflussen Vorstellungen über den Körper und seine Funktionsweise, wie wir Schmerzen und Leiden beschreiben und ausdrücken.

Bei der Durchführung der Studie über den Zugang türkischer MigrantInnen zu Gesundheitsdiensten beobachteten Kutalek und ihr Team folgende Begegnung in einem Wiener Krankenhaus:

„Eine Patientin mit türkischem Migrationshintergrund suchte die Ambulanz eines Krankenhauses auf. Sie deutet auf ihr Herz und erklärt dem Arzt: ‚Hier brennt es.‘ Der Arzt missversteht sie zunächst und meint, dass sie Herzbeschwerden hat. Als die Patientin sich offenbar nicht verstanden fühlt und plötzlich zu weinen beginnt, ist der Arzt sehr erstaunt und bittet die Projekt-Interviewerin, zu übersetzen. Es stellte sich heraus, dass die Patientin einfach ausdrucken wollte, dass sie ein ‚gebrochenes Herz‘ hat und darunter sehr leide.“ (309)

Kutalek erklärt, dass der Ausdruck von Schmerzen von Person zu Person unterschiedlich ist, gleichzeitig unterliegt er kulturell spezifischen Ausdrucksweisen. Die Mitteilung von Schmerz und Leiden basiert auf kulturellen Werten und der jeweils spezifischen Art und Weise, die Welt zu interpretieren. Personal im Gesundheitsbereich in Wien wird aus Sicht der westlichen Medizin geschult und sehen Schmerzen als lokal eingrenzbares Phänomen. In anderen kulturellen Traditionen wird Schmerz aus einer ganzheitlichen Perspektive betrachtet, als etwas, das den gesamten Körper betrifft. Ausdruck und Mitteilung von Schmerzen beruht auf grundlegenden kulturellen Konzepten, aber auch auf Dingen wie Sprachkompetenz und den Ausdrucksmöglichkeiten, die einE PatientIn besitzt, um zu vermitteln, was los ist.

Dies wird durch ein anderes Beispiel veranschaulicht, das Kutalek skizziert. Sie beschreibt eine Frau, die unter Rheumatismus leidet, die jedes Mal, wenn sie zur Behandlung kommt, mit einem anderen Arzt/einer anderen Ärztin konfrontiert wird. Sie erlebt große Schwierigkeiten bei der Kommunikation, weil sie jedes Mal bei null beginnen muss und bei der Beschreibung ihrer Beschwerden nicht auf eine vorherige Begegnung und die persönliche Kenntnis ihres Falles aufbauen kann.

In einer anderen qualitativen Studie in Wien mit Schwerpunkt auf türkische Frauen mit Migrationshintergrund und ihrem Zugang zu Gesundheitseinrichtungen sind mangelnde verbale Kommunikationsmöglichkeiten, was Kutalek „Sprachlosigkeit“ nennt, zwischen Patientinnen und MitarbeiterInnen eine wichtige Problematik. Die Unmöglichkeit, adäquat zu kommunizieren, wird nicht nur von den Patientinnen, sondern auch von den pflegenden MitarbeiterInnen als problematisch wahrgenommen. Unterschiede in den Konzepten von Schmerz, den Normen des körperlichen Kontakts oder bei Scham erweisen sich als besonders problematisch, wenn Patientinnen den Fachkräften ihre Vorstellungen nicht mitteilen können. Dieser Mangel an gegenseitigem Verständnis verursacht Frustration auf beiden Seiten.

Conclusio: Soziale, kulturelle und strukturelle Barrieren entflechten

Kutalek stellt die Behauptung auf, dass Probleme innerhalb des komplexen Zusammenspiels von Migration und Gesundheit oftmals weniger auf kulturellen Unterschieden beruhen, sondern in erster Linie durch strukturelle Probleme verursacht werden, zum Beispiel durch einen Mangel an DolmetscherInnen. In Übereinstimmung mit diesem Argument stellt die Autorin fest, dass Aspekte wie Diskriminierungserfahrungen, Zeitdruck bei der Behandlung oder hierarchische Krankenhausstrukturen bei der Gestaltung von Interaktionen im Gesundheitswesen viel mächtiger sind als kulturelle Barrieren jemals sein könnten. So schlägt sie vor, vorsichtig bei der Überbetonung von kulturellen Unterschieden zu sein und die Heterogenität der PatientInnen mit Migrationshintergrund zu vernachlässigen.

Darüber hinaus argumentiert sie für die vermehrte Anwerbung von in Österreich lebenden MigrantInnen der zweiten Generation für Gesundheitsjobs. Das kann zudem als Maßnahme im Rahmen institutionellen Diversitätsmanagements interpretiert werden. Auch sollten die Institutionen zunehmend die Kompetenzen ihrer transkulturellen MitarbeiterInnen nützen. Des Weiteren sollte Personal im Gesundheitsbereich sowie Lehrende an Universitäten und medizinischen Fakultäten in kultureller Sensibilität geschult werden.

Auf einer Systemebene plädiert Kutalek für eine Hinwendung des Gesundheitssystems zu einem aktiven Ansatz. Dieser kann etwa die Entwicklung und den Ausbau von Dolmetschdiensten und niederschwelligen Gesundheitsangeboten oder die Auflage von mehrsprachige Informationsbroschüren in Gesundheitsinstitutionen beinhalten. Es würde aber auch eine Verbesserung der sozialen Bedingungen, unter denen Menschen mit Migrationshintergrund in Österreich leben, bedeuten.

Literaturhinweise

  • Bollini, P.; Siem, H. (1995): No Real Progress Towards Equity: Health of Migrants and Ethnic Minorities on the Eve of the Year 2000. In: Social Science and Medicine 41/6: 819–828.
  • Cakan, N. (2007): Türkische Migrantinnen und ihr Zugang zum Gesundheitssystem. Diplomarbeit. Medizinische Universität Wien.
  • Kutalek, R. (2009): Türkische MigrantInnen und ihr Zugang zum Gesundheitssystem in Wien. Unveröffentlichter Projektbericht. Österreichische Hochschuljubiläumsstiftung.

[1] Dennoch unterliegt Migration auch zeitspezifischen Dynamiken, zum Beispiel die Gründung der Europäischen Union resultierte in spezifischen Migrationsmustern, die es davor nicht gegeben hat, auch weil sich rechtliche Bestimmungen ändern. So unterscheiden sich die Formen der Interaktion zwischen Migration und Gesundheit auf Basis der weltgesellschaftlichen und historischen Kontexte, in denen sie stattfinden.