Tyrkisk patient på hospice

Den kritiske hændelse

”Jeg er sygeplejerske på et hospice. Vi har gennem årene haft mange patienter fra andre lande, især fra Tyrkiet. Nu har vi en tyrkisk patient, som taler meget dårligt dansk. Han kan derfor kun kommunikere lidt. Da han blev indlagt, bad han på knæ hver dag, mens hans kone sad i lænestolen. Nu er han for svag til at bede uden fro sengen. Jeg har aldrig set konen eller døtrene bede her. De ønsker at han ska l begraves i Tyrkiet.

Selv om vi har haft mange patienter fra andre lande, har denne familie givet os mange kulturelle udfordringer.

For det første befinder patientens kone sig i værelset hele tiden, kun afbrudt af små gåture. Så snart hun er ude af døren, kalder han  på hende. Hun insisterer på at gøre alt for manden, undtagen aktiviteter forbundet med hans intime dele. Det indebærer at hun overnatter på værelset. Når hun går i seng, tager hun tørklædet af. Vi holder rutinemæssigt øje med patienterne om natten ud over når vi bliver tilkaldt. Det var chokerende for os at hun ikke ville have de mandlige kolleger ind på værelset om natten.

Vi har to afdelinger, så indtil nu har vi løst problemet ved at bede en kvindelig kollega fra den anden afdeling om at tilse vores tyrkiske patient om natten. Men når han bliver dårligere og får brug for mere og hyppigere hjælp, kan vi ikke regne med at kunne tilkalde kolleger fra den anden afdeling.

For det andet kommer de tre døtre hver dag, den fjerde, som bor i Afrika, ringer hver dag. Vi har et lille køkken til patienternes familier. De tyrkiske døtre laver mad til far hver dag, på det er svært for andre pårørende at komme til i køkkenet. De går så til os og fortæller at de ikke kan komme til at bruge køkkenet. Den tyrkiske familie fortæller os, at de naturligvis vil tage hensyn til de øvrige pårørende, ” de skal bare sige til”.

De andre pårørende siger at de ikke kan lide at sige det til den tyrkiske familie, fordi de så vil være en slags racister.

For det tredje er den datter, som er læge, meget aktiv i at skaffe faderen ekstra undersøgelser og prøver på et andet hospital, selv om hun som læge ved, at det er nyttesløst på dette stadie af sygdommen. Endelig er det vores professionelle pligt at tale med patienterne om døden. Her er vi nødt til at gøre dette via familien, da patientens sprog er regredieret. Det går for det meste gennem hams kone, som er meget bange ofr døden. Hu siger at hu aldrig har set et dødt menneske. Da en af patienterne døde, spurgte hun de pårørende om lov til at se liget. Det var ret chokerende for de pårørende, det overraskede også os”.

1. Elementer i situationen - aktører

Fortælleren.

Ud over fortælleren indgår følgende personer i hændelsen:

  1. Den tyrkiske patient og hans familie
  2. Personale på hospice
  3. Pårørende til andre patienter

Den tyrkiske familie består af:

Faderen, 78 år. Han taler meget dårligt dansk på grund af sygdommen. Han kan ikke selv gå ud af sengen.

Hans kone, 65 år. Hun er husmoder og taler godt dansk.

Fire voksne døtre, 30-40 år. Fortælleren ved ikke, om de er født i Tyrkiet eller Danmark, men patienten og hans kone har været i Danmark i cirka 40 år.

  • En datter er husmoder
  • En datter er læge
  • En datter er laborant
  • En datter bor i Afrika

Andre ansatte på hospice:

Sygeplejersker og sygehjælpere fra to forskellige afdelinger. Både mænd og kvinder.

Andre pårørende:

Et antal pårørende til de øvrige patienter. De tilbringer også meget tid sammen med deres syge og benytter derfor de faciliteter, som er beregnet til de pårørende.

2. Elementer i situationen - kontekst

Fortælleren har arbejdet som sygeplejerske på et hospice i 6 år. Før var hun sygeplejerske på et hospital i 4 år og hjemmesygeplejerske i 7 år. Hun har også arbejdet som psykiatrisk sygeplejerske i Sverige.

3. Følelsesmæssig reaktion

Fortælleren er vant til at arbejde med patienter fra forskellige dele af verden og mener, at hun er i stand til at håndtere kulturforskelle. Hun kan godt lide den tyrkiske familie og respekterer den omsorg, de giver patienten. Men det overrasker og forvirrer hende, når brug af religiøse symboler forstyrrer udførelsen af de professionelle pligter på et hospice.

Det er også et dilemma for hende, når hun og kollegerne skal mediere mellem familiens konstante brug af køkkenet og de øvrige pårørendes behov og forventninger. Hun er også bange for at hendes instruktioner om brugen af køkkenet, som bliver opfattet som diskriminerende på grund af familiens etnisk-kulturelle baggrund.

Endelig irriterer det fortælleren at den datter, der er læge, blander sig i behandlingen og sørger for yderligere prøver og behandlinger på et andet hospital. Hun føler at datteren ikke anerkender personalets professionalisme.

4. Hvilke normer, værdier og forestillinger blev aktiveret i situationen?

Medicinsk professionalisme går forud for religiøse behov:                        

Sygeplejersken er uddannet til at hjælpe dødssyge patienter, ofte i kritiske situationer. Udførelsen af denne funktion kan ikke indskrænkes af religiøse og personlige behov og forventninger. Den medicinske pleje af patienter er de professionelles ansvar i det institutionaliserede velfærdssystem. Implicit i denne opfattelse ligger, at medicinske professionelle har høj status. Selv om de danske medicinske professionelle er trænet i at håndtere patienter og pårørende, er den medicinske pleje og behandling stadig et professionelt område. De professionelle på hospice har stor erfaring i at håndtere familier og pårørende, men relationen til disse er altid underordnet den professionelle medicinske pleje og behandling. På en måde interfererer den tyrkiske familie med professionelt hierarki, procedurer og forventninger.

For det første overtager moderen patienten, når hun er der døgnet rundt og ønsker at udføre så mange plejefunktioner som muligt, hvorved hun nærmest kommer i vejen for de professionelle. Hun checker al mad (halal), holder ham i hånden og gør værelset rent.

For det andet intervenerer en af døtrene direkte i behandlingen ved at foreskrive supplerende behandlinger. Derved overskrider hun en grænse mellem at være en professionel og en pårørende. Set fra personalets perspektiv er hun først og fremmest en pårørende, som besøger en patient. Men når hun påtager sig lægefunktionen, sammenblander hun de to roller og kommer indirekte til at sætte spørgsmål ved personalets faglige kompetence.

Ligestilling mellem kønnene i den professionelle praksis går forud for religiøse forestillinger og behov:

Selvom der stadig findes en mere eller mindre udtalt kønshierarki i det danske sundhedssystem, er det en officielt politik at alle køn har lige adgang til alle professionelle positioner. Derfor skal mandlige sygeplejersker af kolleger, patienter og pårørende anerkendes på lige fod med kvindelige sygeplejersker.

Dette er generelt accepterer i det danske samfund. I hændelsen sætter kvinder sig op mod denne basale værdi ved at nægte de mandlige sygeplejersker adgang til patienten om natten, hvor hun ikke bærer tørklæde.

Respekten for patienten og familien er tungtvejende del af den professionelle identitet:

Selvom personalet har høj grad af kønsbevidsthed, prøver de at imødegår konens – og sandsynligvis også patientens- behov ved at erstatte mandlige med kvindelige sygeplejersker om natten. Det er stigende enighed om at patienters og familiers behov skal imødekommes så vidt muligt. Den tyrkiske familie sætter personalet i et dilemma, fordi imødekommelsen af deres behov strider mod grundlæggende professionelle principper og ligestilling mellem køn og mod værdier om at prioritere den professionelle pleje højere end religiøse adfærdsformer.

Døden tilhører privatsfæren:

I Danmark hører døden til privatsfæren, måske med undtagelse af berømtheder. Døden foregår i et lukket familiært rum. Det døde legeme er ligeledes privatiseret som et udtryk for respekt for den døde. Det indgår også et ritual hvor de nærmeste tager afsked med den afdøde. De fleste danskere sover ind i hjemmet.

I den offentlige begravelsesceremoni er det døde legeme skjult for deltagerne.

Set fra personalets og den afdøde patients pårørendes perspektiv overtræder hustruen disse fælles værdier og ritualer omkring døden. Hun gør det ved at spørge om hun kan få lov til at se den afdøde, hendes praktiske og pragmatiske tilgang interfererer med de professionelle og pårørendes værdier om privathed og rituel omgang. De professionelles reaktion er i denne situation også påvirket af mere private værdier og følelser.

Deling af fælles faciliteter går forud for individuelle behov:

Det påstås tit at der er en kulturel forskel på vestlig individualisme og ikke-vestlig kollektivisme. Således skulle danskere være individualistiske i deres måde at tænke og handle. Samtidig er der meget stærke normer og værdier om at tage hensyn til andres behov i de situationer, hvor det er nødvendigt at deles om fælles faciliteter. Denne værdi ændres for de nye generationer, men det anses ofte stadig for dårlig opførsel, hvis man ikke deles om fælles faciliteter på en hensynsfuld måde.

Døtrene overskred denne standard for god og hensynsfuld adfærd, når de benytter det fælles køkken hver dag, så de øvrige pårørende ikke kan komme til.

Når personalet fortæller familien at de andre pårørende kan føle, at de ikke kan bruge køkkenet, svarer den tyrkiske familie at de bare skal sige til, så kan de bruge køkkenet. Det ser ud til, at den tyrkiske familie faktisk gerne vil give de andre mulighed for at bruge det fælles køkken. De var bare ikke klar over, at de øvrige havde behov for køkkenet, fordi de aldrig signalerede dette. Dilemmaet ligger i at den tyrkiske familie ikke af sig selv viser hensyn til de andre pårørendes behov, selv om de ikke manifesterer dem. Uden at ville det, bryder den tyrkiske familie en uskreven kulturel og adfærdsmæssig kode og værdi.

Denne hændelse viser at man ikke bevidstløst skal tillægge vestlige og ikke-vestlige kulturer normer og værdier om individualisme og kollektivisme. Begge værdier kan findes i forskellige kulturer, både på et praktisk og et mentalt niveau. Den tyrkiske familie har et stærkt kollektivistisk familiefællesskab. I danske familier er kollektivismen associeret til velfærdsstatens forestilling om ligestilling  og værdien om fællesadgang. Man skal deles om det fælles, man må ikke rage til sig på andres bekostning. Det ser ud til at det er dette internaliserede ligestillingsbegreb som personalet og de pårørende tvinger ned over den tyrkiske familie ( eller ikke vover at anvende ).

Formel accept af kulturforskelle baseret på politisk korrekthed er vigtigere end interpersonel dialog og udveksling:

Manglen på kommunikation om anvendelsen af køkkenet kan afspejle værdier om antidiskriminering. Ifølge fortælleren frygter de øvrige pårørende at blive anset for at være diskriminerende, hvis de kommenterer familiens konstante brug af køkkenet. Denne omvendte diskrimination ses også i andre situationer. Værdien om ikke at kritisere mennesker af anden etnisk herkomst, selvom der er objektive grunde til det, viser i sig selv at der findes diskrimination i samfundet. Det ser ud til, at det er vigtigt for personalet og de pårørende at lægge afstand til at blive mistænkt for diskrimination. Resultatet af denne tavshed er, at den tyrkiske familie bliver udsat for irritation, frustration og isolation.

Som resultat af den generelle samfundsdebat om mangfoldighed, integration og inklusion, tøver mange mennesker med at øve kritik af personer med anden etnisk herkomst. Køkkenspørgsmålet afspejler denne tøven og frygten for at blive anset for at være xenofob.

Behovet for lige adgang til køkkenet bliver underkastet værdien om at man ikke må diskriminere mod mennesker med anden etnisk og kulturel baggrund, hvilket kan resultere i real adskillelse og irritation. Det er meget vigtigt at undgå at blive anklaget for racisme.

5. Fortællerens indtryk af modparten i hændelsen

Fortælleren hævder, at hun og det øvrige personale godt kan lide den tyrkiske familie. De virker søde, rare og ydmyge. Fortælleren respekterer deres omsorg for patienten. Hun prøver at mægle mellem dem og de øvrige pårørende om brug af køkkenet.

Hun prøver sammen med kollegerne at finde praktiske løsninger på familiens behov for kun at have kvindelige sygeplejersker på værelset om natten – hun prøver at finde et kompromis mellem religiøse og professionelle værdier og procedurer. Men alligevel chokerer det hende, at et religiøst symbol kommer i vejen for udførelsen af det professionelle arbejde.

Trods de positive følelser, bliver fortælleren overrasket, forvirret, utilfreds og endog fornærmet over at et familiemedlem – lægen- går imod lægernes vurdering ved at søge efter andre prøver og behandlinger. Indtrykket er modsætningsfuldt og ambivalent.

6. Hvilke normer, værdier og forestillinger hos den anden person/kultur kunne medføre den adfærd, som forårsagede kulturchokket? (hypotese)

Generelt er der et tæt forhold mellem generationerne i Tyrkiet. De voksne børn formodes at tage sig af deres forældre og de formodes at respektere den ældre generation.

Manden og faderen ses traditionelt som familiens overhoved. Selv om reformer har ændret kvindens stilling i samfundet på mange punkter, befinder de fleste kvinder sig langt fra den ligestilling, som de fleste danske kvinder nyder.

Kvinderne i hændelsens familie vil gøre alt, for at støtte og hjælpe deres mand og far. En datter bruger sin position som læge til at opfylde disse normer, selv om hun kommer til at sammenblande sin private og professionelle identitet. Hun er også læge i det danske sundhedssystem og hun gør vold mod sine professionelle standarder ved at sende patienten til et andet hospital for yderligere prøver og undersøgelser, som hun ved er nyttesløse for hendes døende far.

Hendes adfærd kan afspejle dilemmaet med hendes professionelle danske vurderinger og hendes traditionelle binding til familieværdier, som dels stammer fra hendes forældres tyrkiske baggrund og dels er en del af traditionelle danske familieværdier, især for døtre.

Familiens kvindelige medlemmer prioriterer kulturelt baserede traditionelle værdier og normer, selv om de formodes at kende de procedurer, værdier og regler, som kendetegner det danske sundhedssystem.

De har ingen sproglige eller konceptuelle barrierer. Familien har lagt vægt på at give døtrene en uddannelse. Et kernepunkt kan være mandens/faderens manglende kommunikative og konceptuelle færdigheder. Det kan også være at manden /faderen er stærkere knyttet til traditionelle værdier og kønsroller end de kvindelige familiemedlemmer.

Familien er splittet mellem forskellige kulturelle værdier, normer og adfærdsformer af både religiøs, kønsrelateret og samfundsmæssig art.

Når døden nærmer sig, kan det være at de hælder mere til de traditionelle kulturelle værdier for at imødekomme mandens/Faderens behov og forventninger.

7. Betydningen af kulturforskelle og interkulturel kommunikation for den sundhedsfaglige praksis?

I mange tilfælde vil det at følge religiøse værdier og adfærdsformer støde mod udførelsen af vestlige professionelle sundhedsfunktioner.

Hændelsen viser at et er muligt at finde fælles løsninger og forhandle kompromisser til en vis grænse. Men samtidigt er det nødvendigt at forholde sig til de situationer, hvor det, grundet stigende forværring af patientens helbredstilstand, ikke er muligt at opretholde disse løsninger og kompromisser. Fra det tidspunkt må interaktionen mellem patienter, pårørende og professionelle bringes op på et nyt niveau for interkulturel dialog og fælles forståelse.