En kort introduktion til medicinsk antropologi eller: hvorfor er kultur relevant for medicin

Antologiens formål

Denne antologi vil give en indføring i den medicinske antropologi og vise, hvordan dette fag forholder sig til forskellige behandlingsformer. Det er en indføring i hvordan kulturelle faktorer kan påvirke det terapeutiske arbejde. Antologiens kapiter kan læses uafhængigt af hinanden, men de hænger sammen med Headprojektets øvrige produkter, især” De kritiske hændelser”.

Samlingen af kritiske hændelser består af små casestudies, som viser hvordan kulturforskelle kan give anledning til konflikter i det sundhedsfaglige arbejde. De er blevet klassificeret ud fra de kulturdimensioner, som de berører. Disse dimensioner inkluderer universelle temaer som køn, familie, kroppen, syn på liv og død, sygdom og sundhed. Forholdet mellem individ og gruppe. Vi kalder disse dimentsioner for ”sensitive zoner”.  Disse univrselle temaer tolkes ikke på saamme made I forskellige kuturer og tolkningene støder tendensielt sammen, fordi mennesker anser deres tolkning for at være den eneste sande. For at relativere dette inviterer vi læseren på en rejse i tid og rum. Vi viser hvordan disse dimensioner er blevet tolket forskellig esteder i Verden. Derved bliver de kritikske hændelser sat i en sammenhæng.  Antologien er delt i tre dele. Introduktionen forklare det kulturbegreb, som vi anvender. Første del indeholder detaljerede referater af tekster i medicinsk antropolopgi, som er produceret i de seks partnerlande: UK, Frankrig, Østrig, Danmark og Ungarn. Selv om disse tekster er præget af de lande, hvorfra de stammer, har de også almen relevans.

Kultur i helbredelse, helbredelse i kulturer

Antropologi studerer en vag filosofisk enhed: kultur, hvorimod medicin er optaget af de meget stoflige manifestationer af sundhed hos mennesker. Hvordan kan så forskellige discipliner indgå i en dialog og hvilke goder kan denne dialog bringe til menneskeheden?

For at kunne besvare dette spørgsmål skal kultur i sig selv defineres. Antropologi har dog ikke en overordnet definition der passer til alle sammenhænge, det er ikke en overdrivelse at sige at der er lige så mange forståelser af kultur som der er antropologer ude i felten. De fleste antropologer ville dog være enige om at kultur er som en linse gennem hvilken mennesker betragter uniserset der omgiver dem. Hvor individder modtager denne linse mere eller mindre færdigskabt fra deres reference gruppe (eller grupper), så går linsen selv ikke forud for mennesker. Den er produktet af den samme gruppe af mennesker som den orienterer. Geertz’s net metaphor udtrykker dette paradoks. Den berømte amerikanske antropolog sammenligner mennesket med “et dyr der er ophængt i net af betydninger han selv har spundet”.  Ligesom for edderkoppen giver deres univers for mennesker kun mening fra deres ophængningspunkt.

Men kultur eksisterer ikke kun inden i menneskers hoveder, den udtrykkes i handlinger. Den synliggøres i form af adfærd som vi mennesker lærer fra hinanden. Det lyder måske kontraintuitivt at sige at der ikke er nogen form for menneskelig adfærd der ikke er tillært. Hvis mennesker er en del af den naturlige verden, og det er de med sikkerhed, så må i det mindste en del af vores adfærd være medfødt. Faktisk er det det særlige ved den menneskelige race: selv vores mest naturlige handlinger – spise, drikke, formere os, føde, blive syge og dø – er farvet af kulturelle normer vi lærer under socialisering.

Betyder dette at al individuel adfærd som givet er kulturel? Dette er et meget relevant spørgsmål i det medicinske område fordi svaret på det vil trække den fine adskillelseslinje mellem normalitet, afvigelse, patologi eller idiosynkrasi.  Nogen opførsel følger ikke gruppemønstre. Historien om Mowgli er muligvis fiktiv, men der er rent faktisk nogle få dokumenterede sager om vilde børn, ulykkelige væsener der opvoksede lukket inde i en hule eller i vildmarken berøvet menneskeligt selskab. Gaspar Hauser er en af disse. Ham og andre ligesom ham manglede enhver kulturel model at følge, så i deres sager kan vi ikke tale om socialisering.  Gaspar blev aldrig en mand som de andre, men efter han blev opdaget og blev forenet med det menneskelige samfund lærte han snart at tale og interagere på en følsom møde med sine medmennesker. Kultur er ligesom sprog. Det er en medfødt kapacitet at lære og internalisere kulturelle normer, men det forbliver ufunktionelt så længe vi ikke lærer en specifik kulturel grammatik. Og forståeligt nok er vi afhængige af andre for dette.

Andre undtagelser findes, som trækker individder væk fra kulturel sammenhæng. Autistuke børn er hindrede i deres kulturelle læring af deres besvær med at relatere til deres omgivelser. Psykisk sygdom omskaber adfærd på måder der ikke er kulturelt accepterede. Individdets kombination af præferencer skaber individualiserede idiosynkratiske mønstre der forbliver undtagelser eftersom de ikke er karakteristike for nogen gruppe. Disse undtagelser understreger dog blot normen. Kultur opstreger rent faktisk konturerne af normalitet i en given gruppe. Alt uden for dette område betragtes som ekstraordinært, usædvanligt, uregelmæssigt og abnormalt. I det sidste tilfælde er det gruppen der sanktionerer en bestemt form for adfærd eller overbevisning som acceptabel eller uacceptabel, normal eller abnormal.

Det er her at kultur bliver højest vigtigt for medicin. Fordi et medicinsk system har til opgave at bevare eller fremme velvære, og velvære i hele samfundet forstås ud fra gruppe normer. Hvad der er overvægt for os var et skønhedsideal i Venus af Milos tid. Det der forekommer sygeligt for mig, kan være normalitet for andre mennesker. I et multikulturelt samfund er det at kende forskel på sygelighed, kulturel norm og idiosynkrasi en konstant udfordring for enhver. For sundhedsfaglige personer har dette dilemma et yderligere element: liv eller død kan bogstaveligt talt afhænge af det rette svar.

Anne Fadiman’s bog om sagen om et laotisk barn der blev behandlet for epilepsy i USA er et godt eksempel på den højeste vigtighed af kultur i det medicinske system. Dette er en sand historie som beskriver hvilke kulturelle misforståelser mellem familien og de sundhedsfaglige professionelle der første til barnets død på grund af fejlbehandling. Heldigvis har ikke alle kulturelle sammenstød ligeså dramatiske konsekvenser. I de fleste tilfælde stopper de kulturelle misforståelser på et punkt hvor de efterlader patienten eller det sundhedsfaglige personale (eller begge) irritererede og frustrerede. Men det er vigtigt at anderkende at samarbejde og tillid mellem de to sider altid udgør en grundlæggende betingelse for effektiv helbredelse.

Af denne grund er det af grundlæggende interesser for sundhedsfaglige professionelle at være i stand til at genkende kulturelle mønstre og skelne mellem afvigelser, sygelighed og individuelle karakteristika. Afvigelse kan bekæmpes med forskellige midler, sygelighed kan måske kureres, men kulturel adfærd og kulturelle forventninger kan ikke ændres så ligetil. Når kulturelle forskelle skaber spændinger er den bedste måde at undgå eskalering at udvise forståelse, tolerance, tilpasning eller forhandling.

Vi kalder evnen til at mobilisere disse potentialer for interkulturel kompetence. Interkulturel kompetence er ikke blot vigtigt for sundheds professionelle fordi det kan hjælpe dem til at undgå unødvendige konflikter i deres arbejde, men fordi det kan beskytte dem fra at begå fejldiagnoser og vælge ineffektive behandlinger.

En af historierne i vores samling kommer fra en fysioterapeut. Hun husker at have haft en ældre, kvindelig Roma patient. Da tiden kom til rehabilitation bad hun kvindens mand om at tage et par underbukser og træningsbukser med til hospitalet, fordi det er umuligt at lave fysioterapi med en patient i natkjole. Manden kom tilbage med en lang nederdel. Den samme anmodning blev gentaget, med samme resultat. I mellemtiden nægtede fysioterapeuten at arbejde med patienten. Historien kunne have fortsat således hvis ikke den professionelle havde fået den gode ide at konsultere patientens som forklarede at hendes far aldrig ville røre ved hans kones underbukser og at hendes mor så sandelig ikke havde nogen bukser derhjemme. I traditionel Roma kultur betragtes alt hvad der tilhører underkroppen som værende forurenende, og for mænd især ethvert objekt der har at gøre med kvindens underkrop. Og oveni, går traditionelle Roma kvinder simpelthen ikke med bukser. Løsningen blev hurtigt fundet ved datterens ageren som mellemmand, og terapien kunne begynde.

Dette er et eksempel der viser hvordan kulturel viden kan facilitere professionelt arbejde. Samtidig er det også vigtigt at huske at kultur ikke er en lukket kasse som vi fødes ind i og forbliver i resten af vores liv. Det er mere som en rygsæk vi bærer rundt på og hele tiden fylder med nye ting mens vi muligvis taber noget af dens indhold over vores livstid. Det kan også betragtes som en ramme: som alle rammer er den på ethvert givet tidspunkt fastsat, men gennem livet kan den ændres, den kan udvides eller krympe. Af denne grund foretrækker vi for en person at tale om en kulturel reference ramme, snarere end om kultur.

En reference ramme udgør ikke et lukket system uden nogen udvej. Den er ikke ensartet og tillader modsigelser. En reference ramme – ligesom en linse – hjælper os til at forstå verden. Det der forhindrer fysioterapeuten i at forstå hendes Roma patient er lige præcis hendes egen reference ramme i hvilken det er normalt for en kvinde at gå i joggingbukser eller for en mand at røre ved sin kones undertøj. Historien handler ikke om et kulturelt system der er i konflikt med normalitet, men snarere om en konflikt mellem to forskellige normaliteter. Ved at erstatte ordet ”kultur” med “reference ramme” forebygges det at den anden puttes i en kulturel kasse.

En anden historien i vores samling at kritiske begivenheder fremhæver denne fare. En sygeplejerske i Østrig møder en chokerende adfærd fra en patient som hun identificerer som østeuropæisk.  Da patienten bliver bedt om at give en urinprøve forsøger han at urinere foran hende.  Den eneste måde sygeplejersken kan forstå situationen på er ved at kulturalisere den.  For hende kommer mærkeligheden i patientens adfærd fra det faktum at han er ungarnsk. Denne måde at tilføre ting til kultur hjælper os ikke rigtig til at forstå hindanden, kulturen kan i dette tilfælde blive en kode til at dække over fordomme og fodre stereotyper. At essentialisere kultur kan være lige så skadeligt for relationen som kulturblindhed.

Den sundhedsprofessionelle er i særdeleshed en lus mellem to negle. Hvad er den rigtige indstilling til så kompliceret en situation? Vi mener at det første skridt mod at forstå den andne går gennem at forstå sig selv. At acceptere at vores reference ramme er ligesom kontekstbestemt som alle andres er en nødvendig forudsætning for at kunne acceptere forskelle. Forsøg på at rekonstruere reference rammen hos den anden kræver tålmodighed og evnen til at relativisere. At mobilisere etnografisk viden kan være et ligeså brugbart redskab på denne vej som at stille spørgsmål eller involvere en kulturel mellemmand. Men empati, bevidst opmærksomhed, observation og evnen til at skabe forbindelse til andre er også vigtige kompetencer.

Ved nærmere eftersyn er disse evner ikke blot brugbare til at behandle patienter fra eksotiske kulturer. Forståelse af hvor patienten taler fra og at opdage mulige årsager til brud i kommunikationen, på grund af forskellige attitude, forventninger, gensidige identitetstrusler (for blot at nævne nogle få mulige årsager til tilsyneladende uforstålige konflikter)  kan formentlig facilitere professionelt arbejde med enhver patient. I vores tilgang er fokus ikke på kultur-centrisk pleje, men snarere på antropo-centrisk helbredelse.  Ved at repositionere mennesket med al dets kompleksitet centralt i det medicinske system kræves det flere ændringer, inklusive relativisering af de sandhedsbaserede diskurser om det biomedicinske system. Relativisering vil ikke sige en invalidering af det, tværtimod. Det tillader en indsigt i dets fordele over andre medicinske systemer, hvor disse fordele er videnskabeligt bevist, mens det tillader det at indgå i en dialog med andre systemer hvor sådan en dialog kan forbedre dets resultater.

Antropo-centrisk helbredelse kræver også et ægte socialt engagement af alle de professionelle der arbejde med sundheds problemer. Konceptet om kultur bør ikke gøre det sundhedsfaglige personale blinde overfor sociale forskelle. Det begreb om kultur vi foreslår indeholder alle forskelligheder, ikke blot det mest antagede etniske eller religiøse forskelle. Igen, det at erstatte begrebet om kultur med det om reference ramme kan udgøre en værdifuld beskyttelse, som tillader en at overveje alle faktorer og betingelser der bestemmer en persons position, inklusive dens sociale status. Hvorend disse faktorer medfører eller forværrer sundheds ulighed, anmodes interkulturelt bevidste sundhedsfaglige personale om at modarbejde dem.

Eksempler på medicinsk antropologi

De ovenstående overvejelser er ikke bare vores. Emnerne der rejses i denne introduction er i højeste grad emner fra medicinsk antropologi. Læseren kan have empirisk bevismateriale. I de seks partnerlande i Healthy Diversity har vi scannet produktionen af medicinks antropologi over de sidste ti år. Vi ledte efter etnografisk baserede case studier, og udelukkede derfor rent teoretiske eksempler og håndbøger. Vi etablerede at de fleste rapporter, bøger og artikler vi fandt i dette domæne var grupperet i eller flere af de følgende kategorier:

  • Forstå og forklare de strukturelle årsager til sundedsmæssig ulighed
  • Forstå hvordan forskellige identiteter og især kombinationen af forskellige undervurderede identitetstræk tilfører til sundedsmæssig ulighed
  • Forstå kulturelle og sociale variationer i oplevelse af sundhed og sygdom
  • Forstå forskellene mellem specifikke medicinske systemer og deres interaktioner
  • Forstå problemerne for sundheds professionelle i multikulturelle samfund hvor de føler de skal leve op til modsatrettede krav

Kapitlerne i Del I. følger denne rækkefølge af temaer. I afsnittet Sundheds uligheder: barrierrer for adgang finder vi en ungarnsk og en østrigsk tekst. Ungarn er ikke et invandringsland. Dets største minoritet er Roma gruppen. Uligheden i sundhed mellem Roma og ikke-Roma ungarere har bekymret sundheds professionelle i mange årtier og et stort antal forklarende teorier er blevet opstillet. Artiklen der præsenteres her tilbyder forklaring til et generelt spørgsmål ved at undersøge en specifik sygdom (arteriosklerose). Ikke overraskende retter den østrigske artikel sig mod Østrigs vigtigste minoritets befolkning, ved at undersøge sundhedssituationen for invandrere.

Afsnittet Sundhed og tværsektionalitet udforsker tværgåenhed på forskellig vis i tre artikler. Eksemplet fra Storbritannien sammenbringer overvejelser om race, køn og seksuelle præferencer. Det danske case studie ser på kombinationen af invandrer status og alderdom. Den italienske artikel undersøger sundhedssituationen for invandrer mødrer, og viser hvordan kombinationen af faktorerne invandring, køn og moderskab forstærker sårbarhed.

Afsnittet Kulturelle og sociale variationer i oplevelse af sundhed og sygdom omhandler kulturelle variationer i oplevelsen af sygdom og smerte. Chagas sygdom er en ikke-endemisk sygdom i Italien, men den har høj forekomst blandt latinamerikanske invandrere. Udover at den anses som en “etnisk” sygdom er den også et tegn på fattigdom. Disse kendetegn har indflydelse på hvordan mennesker oplever den. Kohnen’s rapport om oplevelser af smerte støtter endvidere ideen at nogle somatiske oplevelser til en hvis grad er kulturelt bestemte. Artiklen konkluderer at oplevelsen af smerte afhænger – blandt andet – af indlærte mønstre for hvordan man forstår den.

Udtrykket Medicinsk pluralisme henviser til situationer hvor forskellige medicinske regimer sameksisterer indenfor et kulturelt system. I disse tilfælde træffer patienter strategiske valg mellem tilgængelige behandlinger, og kombinerer ofte disse på forskellige vis. Det ungarnske eksempel er etnografien ved en kinesisk klinik i Budapest der frekventeres af ungarere. Den franske tekst håndterer en sag om antiretroviral terapi i Afrika, og kigger efter en svar på spørgsmålet om hvorfor den samme medicin tilsyneladende er mere effektiv i nordlige lande end i sydlige lande. Artiklen præsenterer interessante eksempler på kombinationen af forskellige helbredelses praksisser i Afrika. Den tredje artikel illustrerer ligesådan nordlige sundheds interventioner i Afrika, i området for HIV/AIDS forebyggelse, ved brug af et case studie fra Moçambique.

I fokus i det sidste afsnit, Sundheds professionelle der møder kulturelle forskelle, zoomer vi ind på perspektivet for sundhedsfaglige professionelle. Danske og britiske professionelle kæmper ligeligt med oplevelsen af forskellighed såvel som med deres egen frygt for at virke insensitive eller inkompetente når de møder den oplevede kulturelle anden.

Del II.  Sensitive zoner

Denne del indeholder seks små afsnit. Hver af dem giver meget konkrete etnografiske eksempler for sensitive zoner som vores team har fundet går igen i interkulturelle konflikter indenfor sundhedssektoren. De tvær-kulturelle temaer der afdækkes er:

  1. køn;
  2. krop;
  3. død.